En 85-årig man med oroskänsla i bröstet och nedsatt allmäntillstånd las in på en kardiologisk avdelning. Han hade haft en hjärtinfarkt fyra år tidigare och hade pacemaker.

Enzymprovtagningen visade stigande värden som för akut hjärtinfarkt.

För att övervaka hjärtverksamheten kopplades patienten nästa dag till telemetri (som för över mätvärden via radiosignaler) som sköttes från hjärtintensivvårdsavdelningen, hia.

På kvällen larmade systemet för ventrikelflimmer. Två sjuksköterskor på hia tolkade det som en störning, sådana var vanligt förekommande. Ingen av dem gick in till patienten för att kontrollera honom. De informerade varken de övriga sjuksköterskorna på hia, eller sjuksköterskan på mannens avdelning, om det inträffade.

En kvart senare larmade samma kanal för asystoli. Två andra sjuksköterskor registrerade larmet. De såg ett rakt streck på den ena telemetriskärmen men på den andra en regelbunden rytm som de tog för sinusrytm. Sjuksköterskorna enades om att det var fel på den skärm som bara visade ett rakt streck. Strax efter larmade det igen på samma kanal och de gjorde samma bedömning. De letade förgäves efter information om patienten i telemetripärmen. På nattronden drygt en timme senare upptäckte patientens ansvariga sjuksköterska att mannen var död.

Socialstyrelsen anmälde de fyra sjuksköterskorna till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd för att de inte kontrollerade patientens tillstånd. Styrelsen skrev att arytmipatienter från fyra olika avdelningar övervakas från hia. Det sker genom ett larmsystem där det allvarligaste larmar för kammarflimmer och asystoli.

Det finns en tydlig skriftlig information om rutiner och ansvarsfördelning och en pärm som ska innehålla remisser på alla telemetriövervakade patienter.

Sjuksköterskorna skrev i sina yttranden att de flesta larmen är störningar och att det inte är praktiskt möjligt att kontrollera patienterna efter alla larm för misstänkt arytmi. De har inte haft som rutin att gå igenom telemetripärmarna när arbetspassen börjar, och de skulle göra samma bedömningar igen.

Ansvarsnämnden anser att sjuksköterskorna skulle ha undersökt patienten eller meddelat avdelningssjuksköterskan. De kunde också ha försökt ta reda på hur patientens ekg såg ut före larmet.

En pacemaker kan ge ett intryck av regelbunden hjärtrytm. Men utan telemetriremiss visste inte sjuksköterskorna att patienten hade pacemaker. Påföljden för de fyra sjuksköterskorna stannar vid en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 886/03:B1).

 

KOMMENTAR:
"De kommer inte undan ansvaret"

–Det första som slår mig är att de verkar ha ett system som inte främjar vare sig arbetsmiljö eller patientsäkerhet. Sen tycks de ha väldigt många störningar nattetid när patienterna ligger i sina sängar, anser Kerstin Dudas.

Hon är sjuksköterska på Sahlgrenska niversitetssjukhuset/Östra, verksamhet medicin, och adjungerad adjunkt vid institutionen för omvårdnad på Göteborgs universitet.

Kerstin Dudas förstår irritationen över alla störningar men undrar om man sett över orsakerna. Byts till exempel elektrodplattorna regelbundet?

– Sjuksköterskorna kommer inte undan sitt ansvar.
Hon poängterar att man måste gå på alla två- och trestjärniga larm, där tillståndet kan vara livshotande.

– Varför annars ha patienterna uppkopplade? Om de inte hinner borde de anmäla det som bristande patientsäkerhet.

Är det bara en kort störning kan det bero på att patienten reser sig, då är det inte rimligt att springa, menar hon.

Tre sjuksköterskor på åtta platser på hia är en god bemanning, tycker Kerstin Dudas. Hon anser att det är märkligt att sjuksköterskorna konsulterar varandra i stället för att gå till patienten. Eller åtminstone ringa till avdelningen och be dem kontrollera vad som har hänt.

Vid ett snabbt ögonkast kunde man tro att det var ett fellarm när den ena skärmen visade ett rakt streck och inte den andra. Men sjuksköterskorna var erfarna och att då dra slutsatsen att det var ett tekniskt fel på skärmen tycker Kerstin Dudas är mer långsökt än att orsaken är patientrelaterad.

Hon undrar varför de inte backade tillbaka och såg efter hur rytmen såg ut två timmar tidigare. Och varför ringde de inte till avdelningen och begärde en remiss?

– Sjuksköterskorna säger att de inte hade någon ansvarsfördelning. Men för att förenkla sitt arbete kunde de på eget initiativ ha fördelat ansvaret mellan sig på natten. De är ju arbetsledare.