Trycksår dokumenteras inte

Gunningberg L & Ehrenberg A. Accuracy and quality in the nursing documentation of pressure ulcers. A comparison of record content and patient examination. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2004;31(6):328-335.

Bakgrund: Trycksår är en vanlig komplikation inom både sjukvård och kommunens äldreboenden. European Pressure Ulcer Advisory Panel (epuap) är en tvärprofessionell förening som arbetar aktivt för att sprida kunskap om prevention och behandling av trycksår. För några år sedan fokuserades arbetet på att utveckla en metod för mätning av trycksårsförekomst, det vill säga ett protokoll för att genomföra prevalensmätningar på ett enhetligt sätt i Europa. Akademiska sjukhuset i Uppsala genomförde 2002 en sådan prevalensmätning.

Metoden baseras på att två sjuksköterskor, varav en arbetar på avdelningen, undersöker patientens hud. Tidigare har ofta prevalensmätningar byggt på journaldata. Men hur tillförlitliga är uppgifter om trycksår i omvårdnadsjournalen?

SYFTE: Att bestämma tillförlitligheten och beskriva kvaliteten i omvårdnadsdokumentation av trycksår.

METOD: En retrospektiv journalgranskning av trycksårsdokumentationen jämfördes med ovan nämnda prevalensmätning enligt epuap-metoden. Sammanlagt granskades 413 patientjournaler från kirurgi/ortopedi, medicin och geriatrik vid ett universitetssjukhus. Patienterna skulle ha vårdats den 5 februari 2002, det vill säga den dag prevalensmätningen genomfördes. Två instrument användes, epuap-protokollet anpassat för journalgranskning och protokoll för granskning av dokumentationens fullständighet för enskilda omvårdnadsproblem, baserat på patientjournallagens krav.

RESULTAT: Granskningen visade trycksår i 59 journaler (14,3 procent), medan den tidigare undersökningen av patientens hud gav en prevalens på 33,3 procent. Den största skillnaden gällde trycksår av grad 1 (hudrodnader). Dokumentationen var genomgående bristfällig. Lokalisation av trycksåret fanns ofta dokumenterad, medan sårets storlek endast var noterat i några enstaka fall. Klassificering av trycksåret (grad 1-4) fanns inte noterat i någon journal. Riskbedömning med den modifierade Nortonskalan förekom i fem journaler och ospecifik riskbedömning i nio. Förebyggande åtgärder, som tryckavlastande utrustning i säng, fanns dokumenterat i 15 journaler och planerad vändning i sex journaler. I endast nio journaler (tre per specialitet) fanns trycksår beskrivet, omvårdnadsåtgärder planerade och genomförda, och resultat dokumenterat.

SLUTSATSER: Omvårdnadsjournalen innehöll inte tillförlitliga uppgifter om trycksår. Det finns behov av stöd för att underlätta för sjuksköterskor att använda forskningsbaserad kunskap. Det är viktigt att fokusera på kvaliteten i kliniska data så att den elektroniska patientjournalen kan utnyttjas optimalt i framtiden.

FINANSIÄRER: Akademiska sjukhuset i Uppsala, institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap vid Uppsala universitet, institutionen för vårdvetenskap och omsorg vid Örebro universitet samt institutionen för hälsa och samhälle vid Högskolan Dalarna.

KOMMENTAR ANNA-CHRISTINA EK

Ja, bättre dokumentation behövs
Trycksår är en komplikation som rönt tilltagande uppmärksamhet inom forskning och vårdverksamhet sedan tidigt 1980-tal. Studien är ett välkommet och intressant bidrag i forskningen kring trycksårsprevention, vård och behandling. Mycket lite är gjort avseende trycksår i dokumentationen.

Trycksår kan drabba alla, men svårläkta och progredierande trycksår utvecklas företrädesvis bland äldre personer som framför allt har en kraftigt nedsatt rörelseförmåga och är undernärda eller riskerar att utveckla undernäring. Den uppmätta frekvensen varierar inom Sverige men också vid jämförelse mellan olika länder i Europa. Metoder att samla in information om förekomst av trycksår varierar. Ett vanligt sätt som beskrivs i många prevalensstudier är att personalen intervjuas avseende förekomst av trycksår bland vårdtagarna och i förekommande fall, med patientens medgivande, observation av skadan. Detta sätt bygger på förtroende mellan intervjuare och intervjuad och hänsyn till patienternas integritet och kan innebära underrapportering. Vid frekvensstudier borde risken att överrapportera också finnas. Ett annat sätt användes vid frekvensstudien på Akademiska sjukhuset i Uppsala 2002, då två sjuksköterskor undersökte alla patienters hud. Prevalensen var 33,3 procent, vilket klart överstiger andra rapporterade studier i landet. Att utgå från journalanteckningar vid prevalensstudier tillhör ovanligheterna och är otillförlitligt, som också författarna mycket riktigt påpekar.

Att dokumentera är en skyldighet för den som är legitimerad eller är förordnad att utöva visst yrke på hälso- och sjukvårdens område. Enligt sosfs 1993:20 ska omvårdnadsdokumentationen beskriva planering utifrån patientens behov, genomförande och resultat. Eftersom de protokoll som forskarna använt vid den retrospektiva genomgången av journalerna är i överensstämmelse med råden, kan behovet av förbättrad dokumentation inte ifrågasättas.

Två andra slutsatser dras; att det finns behov av stöd för sjuksköterskor att använda forskningsbaserad kunskap och att det är viktigt att fokusera på kvaliteten i kliniska data så att den elektroniska patientjournalen kan utnyttjas optimalt i framtiden. Det är svårt att ur presenterad metod och resultat utläsa underlaget för dessa slutsatser, men ingen kan påstå motsatsen.
 
Anna-christina Ek
Professor i vårdvetenskap vid Hälsouniversitetet i Linköping,
institutionen för medicin och vård, avdelningen för omvårdnad, Universitetssjukhuset i Linköping