Glömde kvar operationsduk
Kontrollen brast när den ena operationssjuksköterskan rapporterade över till den andra.
En kvinna tjocktarmsopererades. En bit av tarmen togs bort och en stomi anlades. Postoperativt fick kvinnan cellgiftsbehandling.
Vid tjocktarmsröntgen två månader efter operationen upptäcktes en lång, slingrig metalltråd. Den datortomografi som gjordes visade att en operationsduk troligen hade glömts kvar i kvinnans buk.
Fyra månader senare skulle stomin läggas ner och operationsduken tas bort. Man upptäckte då att duken satt fast i lilla bäckenet och att den hade eroderat i tunntarmen. En bit tunntarm togs bort men det gick inte att lägga ner stomin.
Nästan ett år senare skulle kvinnans livmoder tas bort och stomin läggas ner. Det visade sig att en inflammatorisk kaka satt så hårt fast i lilla bäckenet att den inte gick att ta bort och operationen avslutades.
Prover visade senare att patientens cancer hade kommit tillbaka.
Kvinnan anmälde två operationssjuksköterskor, den opererande överläkaren, verksamhetschefen och områdeschefen till Ansvarsnämnden.
Ledningen konstaterade att rutinerna för instrumentering följer sosfs 1982:19 och att det inte finns några lokala kompletterande anvisningar.
Den ena sjuksköterskan skrev till nämnden att hon ansvarade för instrumenteringen i början men att operationen inte var färdig då hennes arbetstid var slut. Hon avlöstes av en kollega.
Vid de överrapporteringar som görs vid sådana tillfällen ger den avgående sjuksköterskan en summering av indikationen för ingreppet, skrev sjuksköterskan. Vad som gjorts dittills, hur långt operationen kommit och var instrument, dukar, kompresser och annat material finns. Ansvaret går därefter över till den sjuksköterska som fortsätter.
Den inhyrda sjuksköterska som övertog instrumenteringen konstaterade i sitt yttrande att operationen hade pågått i tre timmar när hon tog över och att hon har ett eget till hundra procent säkert kontrollsystem som hon har använt i många år.
Varje operationssjuksköterska har ett eget ansvar så det finns ingen anledning att dubbelkontrollera kollegan vid överrapportering, skrev sjuksköterskan. Felräkningen kan lika gärna ha gjorts av den ena som av den andra – en operatör kan också stoppa ner en kompress utan att säga till. Själv räknar hon alltid det material som inte har använts.
Ansvarsnämnden skriver i sin bedömning att den sjuksköterska som är med då operationen avslutas ansvarar för att antalet dukar och instrument stämmer. Eftersom det fanns en duk kvar i patientens buk fast sjuksköterskan hade signerat att slutkontrollen stämde så har hon felat. Nämnden skriver också att den inhyrda sjuksköterskan hade informerats om avdelningens rutiner men ändå använde sitt eget system. Hon får en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 410/04:a2).
KOMMENTAR: Ge personalen tid vid byten
Har man en organisation där man byter personal under pågående operation måste man ha ordentliga rutiner för det. Avdelningen borde fundera över sina rutiner, hur de avrapporterar och hur mycket tid de ger sjuksköterskorna vid byten, tycker Kristina Sundin, ordförande i Riksföreningen för operationssjukvård, om fallet intill.
Hon finner det märkligt att sjuksköterskebytet inte är noterat i narkosjournalen.
? Bytet måste ju ha stoppat upp operationen lite. Kanske hade de för lite tid vid bytet, jag vet att det inte alltid är så lätt att få tid för att räkna ned. Kristina Sundin tycker att avdelningen borde se över rutinerna vid byte så att de två sjuksköterskorna får tid att räkna tillsammans.
? Eller så att sjuksköterska 1 rapporterar över och sedan stannar kvar tills sjuksköterska 2 har räknat och eventuellt arrangerat om bordet så som hon vill ha det. Här förlitade avbytaren sig på att allt stämde, utan att hon själv kontrollerade. Det är alltid den som är med när såret sys ihop som är ansvarig, så hon måste förvissa sig om att räkningen stämmer vid bytet.
Att avbytaren hade ett eget kontrollsystem tycker hon är märkligt. Nya system, som de burkar man hade här att lägga använda kompresser i, sätter hon lite frågetecken för.
? Risken är att man räknar burkar i stället för kompresser och frestas att göra sluträkningen redan då man stoppar kompressen i burken. Och sedan bara räknar burkar i stället för att se efter att varje burk bara innehåller en kompress och att den är hel och att röntgentråden finns kvar.