Den 71-årige mannen led av både Parkinsons sjukdom och diabetes och var dessutom halvsidigt förlamad efter en stroke. Han behövde omfattande omvårdnad och tillsyn.

En natt när han inte kunde sova bad han vid midnatt om sömnmedel. Sjuksköterskan gav honom en tablett och skrev i journalen att han hade gett patienten en tablett T Propavan 25 mg.

Åtta nätter gav sjuksköterskan mannen sömnmedel och dokumenterade det i hans journal. På dagarna efter de nätter då mannen hade fått sömnmedlet var han trött, tagen och utmattad. De anhöriga konstaterade att han inte var sig lik och undrade om han hade fått någon infektion.

En dag gick 71-åringen inte att väcka och då upptäckte enhetschefen dokumentationen i journalen.

Patienten var inte ordinerad T Propavan och läkemedlet fanns inte heller upptaget på den lista med läkemedel som sjuksköterskorna fick ge på vissa villkor efter vid behovs-bedömning. Läkare ska dessutom kontaktas i efterhand när sådana läkemedel har getts.

Sjuksköterskan hade inte vid något av de åtta tillfällena kontaktat läkare. Under den utredning som följde ändrade sjuksköterskan sina uppgifter flera gånger. Först sa han till enhetschefen att han hade tagit tabletterna från enhetens »överblivna läkemedel«. Till den medicinskt ansvariga sjuksköterskan sa han bland annat att han använt ett läkemedel som fanns på vid behovs-listan men skrivit fel i journalen.

Ärendet anmäldes till Socialstyrelsen som efter sin utredning anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Socialstyrelsen skrev att patienten hade drabbats av kvardröjande negativa konsekvenser dagarna efter de nätter då han hade fått läkemedlet. Det hade också getts för sent på natten och därför utsatt mannen för allvarlig risk att skadas eftersom effekterna fortfarande satt i på dagen.

Till Ansvarsnämnden uppgav sjuksköterskan att han hade underrättat en jourläkare, men Socialstyrelsen undersökte uppgiften och kom fram till att den inte stämde. Nämnden skriver i sin bedömning att sjuksköterskan vid åtta tillfällen har överskridit sina befogenheter. Trötthet och en stressig arbetsmiljö kan inte förklara samma felskrivningar i journalen vid åtta tillfällen.

Även om det vore som han hävdar, att han gav T Stilnoct 5 mg som fanns på vid behovs-listan, har det inte varit fråga om enstaka administreringar och uppgifterna om kontakt med läkare stämmer inte. Nämnden anser det särskilt försvårande att sjuksköterskan har försökt komma undan sitt ansvar genom att lämna osanna uppgifter och ger honom en varning. Beslutet har vunnit laga kraft (hsan 2151/04:a3).