Bakgrund: Patientens vitala funktioner och anestesidjup övervakas kontinuerligt under anestesi av såväl anestesisjuksköterska som anestesiolog. Den kliniska övervakningen syftar till att upprätthålla tillräckligt anestesidjup och observera reaktioner som utlöses av det kirurgiska ingreppet.

Syfte: Att bedöma hur anestesisjuksköterskan observerar reaktioner utlösta av det kirurgiska ingreppet.

Metod: En enkät med strukturerade frågor besvarades av 223 anestesisjuksköterskor. Enkäten riktade sig till vuxenkirurgiska operationsavdelningar på olika universitetssjukhus i Sverige.

Resultat: Såväl kliniska tecken hos patienten som monitorerade data observerades. Indikatorer från cirkulationen, andningsorganen, hud och slemhinnor, ögon och muskler observerades. Signifikanta skillnader framkom beträffande vad som tolkades som otillräckligt anestesidjup och som smärtindikator (p < 0,05,="" fishers="" test).="">

Arytmi tolkades som indikator på otillräckligt anestesidjup medan ökad puls, ökat blodtryck, och förändrad perifer cirkulation tolkades som indikatorer på kirurgiskt stimuli. Ej centrerade pupiller tolkades som indikator på otillräckligt anestesidjup medan tårögdhet tolkades som en smärtindikator. Salivation tolkades som indikator på otillräckligt anestesidjup och fuktig, kladdig hud som smärtindikator. I de fall patienten inte fått muskelavslappnande läkemedel tolkades grimaser, små rörelser eller hicka som otillräckligt anestesidjup och förändrat andningsmönster som en indikator på den kirurgiska interventionen.

Studien visar också att indikatorerna måste bedömas i en klinisk helhet då enstaka indikatorer inte är avgörande.

Slutsatser: Kliniska observationer av patientens reaktioner under kirurgi utgör en väsentlig del av anestesiövervakningen. Då anestesisjuksköterskan kontinuerligt övervakar patienten och tolkar indikatorer utlösta av den kirurgiska interventionen, ger det information om den individuella patientens fysiologiska reaktionsmönster och behov av smärtstillande läkemedel. Genom att föra denna information vidare i det omedelbara postoperativa förloppet kan anestesisjuksköterskan bidra till att optimera patientens individuella smärtlindring.

Finansiärer: Vårdalstiftelsen, Västra Götalandsregionen, Skaraborgsinstitutet, Skaraborgs sjukhus och Högskolan Skövde.

Artikeln ingår i avhandlingen Postoperative pain management. Nurse perspectives on acute pain services, 2004, institutionen för de kirurgiska disciplinerna, avdelningen för anestesiologi och intensivvård vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet.


KOMMENTAR ULRICA NILSSON

Kliniskt omdöme främsta redskapet

Som anestesisjuksköterska i Sverige söver sjuksköterskan själv patienter som för övrigt är fullt friska eller lider av en lättare reglerad systemsjukdom. Detta innebär att hon söver ned, underhåller anestesin och väcker patienten utan hjälp av anestesiolog. Om patienten lider av en eller flera svårare sjukdomar ska alltid en anestesiolog finnas med vid nedsövning och väckning. Anestesisjuksköterskans redskap i vården av den sövda patienten är blicken och handen. Med blicken noterar hon de fysiologiska parametrarna som puls, blodtryck, syremättnad, temperatur med mera. Hon noterar också patientens pupillstorlek, hud och färg. Med handen känner hon bland annat på patientens hud och pulsfyllnad.

Warrén Stombergs artikel handlar om hur anestesisjuksköterskan mäter patientens kliniska tecken på ett optimalt anestesidjup kontra smärta under en generell anestesi. I studien framkommer att sjuksköterskan i huvudsak använder samma parametrar för dessa två tillstånd men med olika utfall. Vid anestesier med spontanandning är det främst en ökad andningsfrekvens, blodtryck och puls som sjuksköterskan anser indikera smärta, medan grimaser, rörelser och ocentrerade pupiller, men även en ökad andningsfrekvens, blodtryck och puls, indikerar ett otillräckligt anestesidjup.

Studien är välgjord, dock framgår inte hur stort bortfallet var, endast hur många som besvarade enkäten, vilket gör det svårt att bedöma studiens validitet.

Studien publicerades 2001, vilket innebär att insamling av data har skett ett till två år tidigare. Numera finns teknisk utrustning, till exempel bispektralt index (bis), som sjuksköterskan kan använda sig av för att mäta patientens anestesidjup. Studier visar dock att bis-mätning har ringa betydelse för att reducera anestesimedel och att kostnaden för bis-övervakning inte överträffar nyttan.

Tilläggas bör att bis-övervakning har sin plats vid anestesier av svårt sjuka patienter, trauman, kejsarsnitt med mera där patientens anestesidjup kan vara ytligt.

Warrén Stombergs studie är viktig för anestesisjuksköterskans profession då den lyfter fram sjuksköterskans främsta redskap i den kliniska vardagen: blicken och handen. Tekniken kan aldrig ersätta den kliniska erfarenheten, men ge ett objektivt mått som sammanvägt med kliniskt omdöme ger en optimal anestesiologisk omvårdnad.

Ulrica Nilsson
anestesisjuksköterska, med dr vid Universitetssjukhuset i Örebro och lektor vid hälsovetenskapliga institutionen, Örebro universitet