Röntgade fel axel och spegelvände bilderna

Röntgensjuksköterskan blev störd då hon förberedde undersökningen och mannens fraktur upptäcktes inte förrän vid en ny röntgenundersökning efter ett par veckor.

Vad hände?
Röntgensjuksköterskan arbetade ensam på mottagningen då hon skulle undersöka en man som hade fallit och slagit axeln.
Medan hon läste remissen i datorn blev hon avbruten av att en patient i väntrummet tappade något och behövde hjälp. Efter att ha hjälpt den patienten fortsatte hon med röntgenundersökningen.
Läkaren som granskade röntgenbilderna upptäckte inte någon fraktur och efter några dagars observation på en vårdavdelning skrevs patienten ut. Men eftersom mannen inte blev bättre återkom han efter några veckor. En ny röntgenundersökning visade en fraktur. Den första undersökningen hade gjorts på höger axel i stället för på vänster.

Varför röntgades fel axel?
När sjuksköterskan återkom från väntrummet gick hon inte tillbaka till datorn för att läsa remissen en gång till. Hon var stressad av att mannen hade fått vänta och av att det också satt flera patienter och väntade på undersökning.
Avbrottet och stressen gjorde att hon inte mindes vilken axel som skulle röntgas. Läkaren hade inte sidomarkerat den skadade axeln och mannen själv var kraftigt berusad och kunde inte redogöra för var han hade ont. Sjuksköterskan vilseleddes också av att mannen hade ett blåmärke på sin
högeraxel.

Varför gick röntgensjuksköterskan ifrån mitt i förberedelserna?
Enligt enhetens rutin skulle den sjuksköterska som arbetade ensam på lunchen dessutom hjälpa patienterna i väntrummet. De skulle få hjälp även om det innebar att sjuksköterskan fick avbryta koncentrationskrävande arbetsuppgifter för mind­re angelägenheter som inte var akuta. 

Varför upptäckte inte läkaren misstaget?
Läkaren tittade på bilder som hade spegelvänts. Det berodde på att röntgensjuksköterskan hade lagrat bilderna spegelvända eftersom hon inte hade fått tillräcklig utbildning i det nya datoriserade systemet. Systemet varnade inte när bilder lagrades spegelvända. Textinformationen på röntgenbilderna vilseledde också läkaren. Den hämtades nämligen automatiskt från patientens remiss. Bilderna var heller inte manuellt sidomarkerade eftersom det enligt avdelningens rutiner inte längre var nödvändigt – informationen hämtades ju automatiskt från
remissen.  

Vad kan förhindra en upprepning?

• Vårdgivaren måste ge personalen möjlighet att i lugn och ro läsa remisser och genomföra undersökningar.
• Läs alltid remissen i direkt anslutning till undersökningen. Repetera
  informationen vid avbrott.
• Remittenten bör markera det ställe som ska röntgas med en sprit- eller vattenfast penna.
• Utbilda vårdpersonalen i hur de ska hantera viktiga arbetsredskap så att de efter undervisning och träning känner att de behärskar redskapen.
• Inför funktioner som varnar vid lagring eller granskning av spegelvända röntgenbilder.
• Märkning är ett viktigt underlag för kontroll. Sidomarkera med manuellt påsatta brickor vid röntgenundersökningar. Sin för vänster, Dx för höger.

Kontakt: patientsakerhet@socialstyrelsen.se