Drog upp insulin i fel spruta
Kvinnan hade fått 10 enheter insulin i ambulansen och på akutmottagningen gav sjuksköterskan henne ytterligare 50 enheter i stället för de 6 som hade ordinerats.
En 49-årig kvinna med insulinbehandlad diabetes drabbades av röda, kliande utslag över hela kroppen samt diarréer och kräkningar.
I ambulansen på väg till sjukhuset fick kvinnan 10ie insulin. På akutmottagningen tolkades kvinnans tillstånd som gastroenterit och man beslutade att hon skulle föras över till ett större sjukhus. Blod- och urinodlingar gjordes, infektionsprover togs och kvinnan fick natriumkloriddropp och antibiotika.
När det stod klart att transporten skulle dröja eftersom det inte fanns någon ledig ambulans ordinerades kvinnan Novorapid men det läkemedlet fanns inte på mottagningen. Sjuksköterskan fick då muntlig ordination på Actrapid 6 enheter. Medan injektionen pågick upptäckte hon att hon hade tagit fel spruta när hon drog upp insulinet i beredningsrummet. I stället för en insulinspruta som var avsedd för de ordinerade enheterna hade hon tagit en en-milliliter-spruta.
Sjuksköterskan informerade medicinjouren som ordinerade Infusion Glucos 10 procent i stället för det dropp som pågick. Patienten fick stanna på akutmottagningen i fyra timmar för blodsockerkontroll och övervakning och visade under den tiden inga symtom på den för höga insulindosen.
Patienten anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden som konstaterar att hon inte var tillräckligt noggrann vid iordningställandet av ordinationen. Sjuksköterskan visste vilken dos som skulle administreras men gav ändå 50ie insulin, skriver nämnden. Eftersom hon genast insåg sitt misstag, genast agerade adekvat och kvinnan inte led någon skada låter nämnden påföljden stanna vid en erinran. Nämndens ordförande ansåg dock att hon borde ha friats. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2006/2426:b2).