En 37-årig kvinna kom till sjukhuset med spontana värkar och förlossningsarbetet övervakades under kvällen med CTG. Registreringen signalerade vissa patologiska förändringar hos fostret men kurvan normaliserades. Morgonen därpå återupptogs CTG-övervakningen och även då var registreringarna avvikande.

På ronden beslutades att hon skulle förlösas med kejsarsnitt. Hon hade två år tidigare förlösts med snitt och året därefter opererat bort en större muskelknuta i nedre buken. Läkaren bedömde utifrån CTG-kurvan att det inte var nödvändigt med ett urakut snitt. Eftersom kvinnan just hade ätit ville man vänta i tre timmar med ingreppet.
CTG-registreringen avbröts efter två timmar. En timme senare hördes inga fosterljud och halvtimmen efter förlöstes en livlös flicka med urakut snitt. Efter operationen försämrades kvinnan. Hon reopererades på misstanke om tarmperforation och en skada på tunntarmen åtgärdades.

Socialstyrelsen anmälde barnmorsk­an och läkaren – tillika verksamhets­chefen – till Ansvarsnämnden för bristande ansvar och bedömning. Nämnden konstaterar att kvinnans övervikt och de tidigare operationerna gjorde henne till en riskpatient. Hon borde därför i ett tidigt skede ha ordinerats fasta. CTG-kurvan var gravt patologisk då registreringen återupptogs på morgonen, med ett tyst mönster och fosterljudsnedgångar. Kurvan var också patologisk då registreringen stängdes av. Nämnden kallar det oförsvarligt.

Läkaren får en varning för passivitet och barnmorskan får en erinran. Eftersom CTG-registreringen var patologisk borde hon ha övervakat fostret kontinuerligt även om läkaren inte ordinerade det, skriver nämnden (hsan 2006/3910:B1).