Den 86-åriga mannen på demensboendet led sedan ungdomen av medvetandestörningar och fick epilepsimedicin. Dagen efter ett sådant tillfälle var han trött, småfebrig, åt och drack dåligt och blev aggressiv. Några dagar senare bedömde jourläkaren att han hade fått lunginflammation och ordinerade antibiotika och vätskelista.

Sonen ville att pappan skulle få vätske­dropp och när det inte kunde ges på boendet ville han att pappan skulle skickas till sjukhus. Efter diskussion gick sonen med på att avvakta över helgen och dagen därpå ringde en sjuksköterska hem till honom och berättade att pappan var piggare.
En vecka senare gjorde personalen en journalnotering om att 86-åringen varken åt eller drack. Sjuksköterskan ringde sonen och meddelade att pappan var döende. Sonen åkte till boendet och skedmatade pappan med mineralvatten. Han märkte att pappan hade ont i munnen och trodde att det berodde på att han hade fått svamp av uttorkning och antibiotika.

Joursjuksköterskan bedömde att mannen var döende och borde stanna i boendet. Hon tillkallade jourläkaren som fann att patienten var intorkad. Han ordinerade smärtstillande och terminalvård. Sonen krävde på nytt sjukhusvård för pappan och efter en lång diskussion sändes mannen dit. Där konstaterade man att 86-åringen var uttorkad och förmodligen hade lunginflammation. Efter uppvätskning och intravenös antibiotikabehandling repade han sig till sitt tidigare normaltillstånd.

Sonen anmälde de två sjuksköterskorna och de två läkarna till Ansvarsnämnden. En av läkarna uppgav bland annat att mannens allmäntillstånd hade försämrats de senaste månaderna och att han hade druckit sämre i ett par veckor. Han hade också tidvis tett sig aggressiv, med svordomar och hyttande med näven. När läkaren undersökte mannen gjorde han en del avvärjningsrörelser.
Patienten har fått för lite vätska och det är oklart om han fick i sig antibiotikan, konstaterar nämnden. Men det finns inte något stöd i omvårdnadsjournalen för att patienten skulle ha tacklat av under en längre tid.
Dokumentationen brister så det går inte att få fram vad som hände eller om man verkligen har försökt få mannen att dricka. Sjuksköterskan har bara gjort en anteckning under hela perioden, men det är inte tillräcklig grund för påföljd (hsan 2006/3718:a6).