En 32-årig afrikansk kvinna förlöstes för tredje gången med kejsarsnitt. Sammanväxningar efter de tidigare operationerna gjorde ingreppet komplicerat.
Kvinnans postoperativa tillstånd bedömdes vara normalt men vid lunchtid dagen efter bedömde barnmorskan hennes plågor som onormala och noterade i journalen att kvinnan skulle bedömas av läkare. Det skedde dock inte. Resten av dagen växlade hennes tillstånd, men så försämrades det på nytt och morgonen därpå skrev nattbarnmorskan att hon skulle konsultera gyn-doktor. Inte heller den kontakten togs.
Senare på dagen fördes kvinnan till intensivvårdsavdelningen där hon opererades sent på kvällen. Man fann tarminnehåll i buken och en skada upptäcktes på tarmen. Kvinnan avled under natten. Obduktionen visade att tarmskadan förmodligen orsakats av en kniv eller sax.

Kvinnans make skrev till Ansvarsnämnden att paret vädjade till barnmorskorna flera gånger om att få träffa en läkare utan att få gehör under de två och ett halvt dygnen. Så många barnmorskor var inblandade i hustruns vård utan att förstå allvaret i hennes besvär att han valde att anmäla klinikledningen – verksamhetschefen – för bristfälliga rutiner snarare än en enskild person.
Verksamhetschefen skrev ett yttrande tillsammans med två andra chefer i klinikledningen. De konstaterade att det fanns brister i bb:s vårdrutiner, i kommunikationen mellan olika vårdkategorier och att systemet med två olika journalsystem kan ha försvårat överblicken. Det finns inga belägg för att kvinnan fick en sämre eller avvikande vård på grund av rasism eller aktiv diskriminering.
På en kompletterande fråga från nämnden svarade verksamhetschefen att jourhavande läkare ska gå rond självmant, utan undantag.

Ärendet Lex Maria-anmäldes till Socialstyrelsen som fann en rad brister i vårdrutiner och logistik på bb liksom i kommunikationen mellan barnmorskor och läkare som kvinnokliniken uppmanades att rätta till. Eftersom ärendet var anmält till hsan tog Socialstyrelsen inte ställning till ansvaret för det medicinska omhändertagandet.
Nämnden konstaterar att de jourhavande läkarna inte gick rond. Men det berodde inte på bristande rutiner. Två barnmorskor hade bedömt att läkare skulle tillkallas. Det var deras ansvar att se till att det gjordes. Kvinnan fick fortsätta med narkotiska smärtstillande preparat och intravenös vätske­behandling längre än normalt efter kejsarsnitt. Vid sådana fall ska läkare specifikt ordinera fortsatt behandling, eller åtminstone signera medicineringen i efterhand. Enligt verksamhetschefen finns det inga undantag från den regeln.

Handläggningen av förlossningen var passiv men det beror inte på organisation eller rutiner och den personal som hade klinisk kontakt med kvinnan är inte anmäld, skriver nämnden och lämnar anmälan utan åtgärd. Anmälaren har överklagat beslutet.
(hsan 2006/2003:A1).