Halv fyra på morgonen kom föräldrarna med sin tjugo månader gamla pojken till sjukhuset. Han hade hög feber och kräkningar och enligt mamman hade han tidigare på natten varit okontaktbar och skrikig.

En sjuksköterska kontrollerade pojkens temperatur, syremättnad och puls. Värdena var normala och pojken prioriterades ner från en nivå som innebar tillsyn och ny prioriteringsbedömning var tionde minut till en som innebar ny prioriteringsbedömning var 60:e minut.

Familjen lämnades sedan på ett undersökningsrum intill expeditionen med dörren öppen.

När sjuksköterskan en timme senare gick förbi rummet satt mamman bredvid britsen som pojken låg på och klappade honom. Sedan slutade sjuksköterskan sitt skift.

Tre kvart senare undersöktes pojken av en läkare. Pojken gav ingen blickkontakt och svarade inte på tilltal. Han var blå om läpparna och perifert kall. På bål, rygg och armar hade han små hudblödningar, liksom i ögats bindhinnor.

Läkaren misstänkte meningokocksepsis och påbörjade omedelbar intensivvård men pojken avled två timmar senare.

Pappan anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Sjuksköterskan skrev att hon hade svårt att få fram information på grund av språkförbistring. Mamman hade varit orolig för att hon inte hade fått kontakt med sonen hemma, men sjuksköterskan hade lugnat henne med att barn som har feber och inte mår bra ibland har mardrömmar och då är svåra att få kontakt med.

Vid hennes undersökning hade pojken haft fin färg och tittat intresserat på det som hände. Helt adekvat protesterade han då sjuksköterskan närmade sig, och han sparkade och försökte komma undan då barnsköterskan tog tempen i stjärten.
Mamman hade undrat om febern kunde bero på mrp-vaccinationen tio dagar tidigare och sjuksköterskan hade bekräftat att det var möjligt. Hemma ett par timmar tidigare hade pojken fått en S Ipren och då sjuksköterskan frågade mamman hur hon upplevde honom på sjukhuset hade hon svarat »nu bra«.

Nämnden skriver i sin bedömning att sjuksköterskan inte undersökte pojken halv fem innan hon gick hem eftersom han verkade lugn. Hade hon gjort det skulle hon förmodligen ha sett hudblödningarna. Men eftersom alla provsvar hade varit bra första gången och mamman inte verkade orolig är sjuksköterskans underlåtenhet förståelig, anser nämnden, och skriver att hon har följt gällande rutiner
(hsan 2007/1508:b4).