Den elva dagar gamla pojken vårdades för andningssvårigheter och metabolrubbning. För att värma hans kärl inför provtagning placerades en varmvattenfylld handske på hans fot.

Barnet var mycket sjukt och i stort behov av tillförsel av vätska. Den perifera venkatater med sockerdropp som pojken hade på huvudet hade lossnat. Före provtagningen satte sjuksköterskan därför dels en ventrikelsond med sockerdropp, dels satte hon åter igen fast den perifera venkatetern på huvudet.

När hon sedan lyfte på täcket för provtagningen upptäckte hon att pojken hade fått brännskador på bägge fötter och höger ben. Han hade legat med värmehandsken i 100 minuter.

Pojkens pappa anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden för att av ouppmärksamhet ha orsakat sonen andra gradens brännskador.

Sjuksköterskan håller med om att personalen var ouppmärksam. Hon förklarar det dels med stressen runt det svårt sjuka barnet och tidpunkten morgonen efter en hel natts arbete, dels till att det inte fanns några klara riktlinjer på avdelningen för hur det skulle gå till att värma barns blodkärl inför provtagning.

Ansvarsnämnden konstaterar att avdelningen, enligt verksamhetschefen, numera har bättre kontroll på det uppvärmda vattnet då blodprov tas på små barn.

Sjuksköterskan hade huvudansvaret och var inte tillräckligt uppmärksam, skriver nämnden. Men brister i rutinerna och att hon kände sig tvungen att först och främst se till så att pojken fick i sig näring och vätska är förmildrande omständigheter. Sjukskötersk­an får därför en erinran.
(hsan 2007/1756:b4).