Föräldrarna kom till sjukhuset med den drygt två och ett halvt år gamla pojken vid tretiden på natten. De sökte för oro, smärta, förstoppning och feber. Pojken, som har en grav utvecklingsstörning, fick ett lavemang, man satte ett underhållsdropp samt tog blod- och urinprover. Morgonen efter diskuterade ronden hemgång men föräldrarna var fortsatt oroliga så ST-läkaren avvaktade till lunchtid då pojken skrevs ut.

Efter hemkomsten blev pojken kraftigt försämrad och familjen kom tillbaka till akuten med ambulans vid niotiden på kvällen. Han var då inte kontaktbar, andades dåligt, svettades kraftigt, var mycket blek och allmänpåverkad. Nya prover visade ett blodsockervärde på 78 mmol/l och grava rubbningar i elektrolyt- och syra-basbalansen.

Pojken fördes över till barn-iva och skrevs ut efter behandling för diabetes. Föräldrarna anmälde ansvarig personal till Ansvarsnämnden, som hörde sjuksköterskan och läkaren. Sjuksköterskan förklarade att hon i sin morgonrapport hade antecknat att pojken hade ketoner och glukos i urinen. Men det hade varit ovanligt mycket att göra på natten med många patienter så hon glömde att rapportera fynden muntligt. Anteckningen stod däremot på två ställen i datajournalen.

ST-läkaren konstaterade att det inte hade kommit någon rapport om socker i urinen på ronden och att ingen heller noterade att det fanns ett svar registrerat i datajournalen.

Ansvarsnämnden skriver att st-läkaren missade att pojken hade socker i urinen. Men nämnden påpekar samtidigt att det inte hade rapporterats till honom och att datasystemet var svåröverskådligt. Han anses därför ursäktad.

Föräldrarna vidhöll i ett tillägg sin anmälan mot st-läkaren, medan de skrev att de förlät sjuksköterskan för hennes misstag. Nämnden tolkar det som att anmälan mot sjuksköterskan är återtagen. Fyra av nämndens ledamöter plus föredragande i ärendet reserverade sig och anser att läkaren borde få en erinran
(HSAN 2007/2724:B1).