Den 87-åriga kvinnan kom till sjukhuset med huvudvärk, illa­mående och andningssvårigheter. Kvinnan bodde ensam och hade hemtjänst. Tre år tidigare hade hon fått en stroke. Hon led också av högt blodtryck och hjärtsvikt.

Läkarundersökningen på akutmottagningen visade att patienten hade en allvarlig hjärtinfarkt. Troponinvärdet var 25 och steg till 30, röntgen visade hjärtförstoring och förtätningar som vid lunginflammation. Fem dagar senare skrevs kvinnan ut men hon försämrades snabbt och återkom ett par timmar senare med kraftigt sänkt syresättning i blodet.

Röntgenundersökningen visade oförändrad hjärtsvikt och infiltrat på lungorna. Dagen efter dog kvinnan på intensivvårdsavdelningen i pågående hjärt­infarkt, högt blodtryck och hjärtsvikt. Döttrarna anmälde läkaren och sjuksköterskan som skötte utskrivningen till Ansvarsnämnden. Då de kom för att hämta henne satt hon i en rullstol, askgrå i ansiktet, orkade inte prata och ville bara lägga sig. De hade ifrågasatt om hon verkligen kunde åka i en vanlig personbil, skrev de till nämnden.

Sjuksköterskan bekräftade att döttrarna hade påpekat att mamman var i dåligt skick, men utifrån kvinnans höga ålder och sjukdomar bedömde hon själv att patientens tillstånd var det man kunde förvänta sig, skrev sjuksköterskan. Ansvarsnämnden skriver att läkaren angav hjärtsvikt och »gammal« hjärtinfarkt som diagnos vid utskrivningen, i stället för akut hjärtinfarkt och lunginflammation, och konstaterar att ingen kontroll av patientens hjärtsvikt gjordes vid utskrivningen.

Det är fel att skriva ut en ensamboende, åldrig patient med aortastenos, lunginflammation, otillräckligt kontrollerad hjärtsvikt och akut hjärtinfarkt, påpekar nämnden och ger läkaren en varning. Den konstaterar samtidigt att sjuksköterskan inte hade något ansvar för utskrivningen. Två av ledamöterna tycker att det räcker med en erinran.
(HSAN 2007/1140:A1).