Den 90-åriga kvinnan hade för dålig syn för att själv kunna hantera sina medicinförpackningar. Men när sjuksköterskan skulle dela läkemedlen i en dosett la hon i tre tabletter mot gikt per dag i tre veckor, i stället för en, men ingen betablockerare som kvinnan skulle ha två om dagen.

Dagen efter började kvinnan ta av tabletterna i en av de dosetter som sjuksköterskan hade delat.

Redan på förmiddagen blev 90-åringen dålig och förstod att det var något fel på hennes morgondos. Det var helg och då hon inte fick tag i någon ansvarig sjuksköterska kontaktade hon sin dotter som konstaterade feldelningen.

Kvinnan anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Hon skrev att felmedicineringen hade gett henne svullna giktknölar och svår värk som hon fick leva med i flera veckor. I november 2006 gav nämnden sjuksköterskan en varning. Men hon överklagade till länsrätten.

Sjuksköterskan hävdade att hennes misstag borde bedömas som ursäktligt. Den aktuella dagen var hon ensam ansvarig för 73 boende eftersom hennes kollega var sjuk och det aldrig kom någon vikarie för henne. Över hälften av patienterna bodde hemma och var utspridda på ett 150 kvadratkilometer stort område. Det innebar långa avstånd, förseningar och stress. Som ensam i tjänst måste sjuksköterskan samtidigt besvara en rad telefonsamtal, också under den halvtimme som besöket hos 90-åringen varade.

Länsrätten begärde in yttrande från Socialstyrelsen som visserligen delvis höll med Ansvarsnämnden, men konstaterade att sjuksköterskan hade haft en extrem arbetssituation. Det var en så pass förmildrande omständighet att hennes fel var förståeligt, skrev Socialstyrelsen och höll alltså med sjuksköterskan. Länsrätten gör samma bedömning som Socialstyrelsen och friar sjuksköterskan. En av nämndens ledamöter var skiljaktig och ville att varningen skulle stå kvar

(HSAN 2005/2767:A7) (LR 27681-06).