Två röntgensjuksköterskor var i tjänst en kväll då två patienter skulle genomgå undersökning av blodkärlen (flebografi). En av dem gjorde i ordning material till båda undersökningarna och tog sedan in en av patienterna. Men den patienten var svårstucken så sjuksköterskan överlät åt den ansvariga läkaren att göra undersökningen. Den andra röntgensjuksköterskan tog i stället in patient nummer två.

Hon såg att det satt en kontrastspruta i autoinjektorn och en kopplingssladd i den, fylld med kontrast. Hon trodde att det berodde på att den förra undersökningen inte hade blivit av. Efter att ha förvissat sig om att det inte fanns luft i trevägskranen eller i kopplingsslangen, kopplade hon ihop slangarna och startade injektorn.

Röntgenläkaren såg att bara små mängder kontrast kom in i de djupa venerna. Patienten fick ont. Läkaren lossade stasslangen och försökte pressa in kontrasten, men kände ett surr i kärlet under fingrarna och misstänkte att luft kommit in. Vid genomlysning såg han ingen kontrast och den 53-åriga patienten hade en tryckkänsla över bröstet. Tillkallad medicinjour bedömde att patienten mådde bra men hon lades in för observation.

Röntgensjuksköterskan och de två radiologerna gjorde en rekonstruktion och kom fram till att det måste ha suttit en gammal spruta i injektorn.

Socialstyrelsen utredde fallet och anmälde sedan sjuksköterskan till An­svarsnämnden. Nämnden skriver att avdelningsrutinen innebar att kontrastsprutan inte tas fram och sätts i injektorn innan den intravenösa infarten är satt, men konstaterar samtidigt att den rutinen inte alltid följdes på avdelningen.

Röntgensjuksköterskan uppgav i sitt yttrande att hon kände sig osäker på injektorn, och att den ofta fungerade dåligt. Enligt leverantören ska injektorn inte kunna starta med en tom spruta men det går att stå bredvid och injicera manuellt, och det hade sjuksköterskan gjort.

Ansvarsnämnden konstaterar att huvudansvaret ligger på den sjuksköterska som iordningställer och administrerar läkemedlet och ger henne en varning. Beslutet har vunnit laga kraft

(HSAN 2007/1861:B4).