Andra dagen efter förlossningen fick pojken kramper och fördes över till neonatalavdelning. Där gjordes en lumbalpunktion och behandling sattes in mot både herpesinfektion och bakteriell infektion.

Mot herpesinfektionen ordinerades Acyklovir 35 mg intravenöst tre gånger dagligen. När första dosen gavs fick pojken 250 mg och pojkens mamma anmälde barnsjuksköterskan till Ansvarsnämnden. Hon skrev att hon hade berättat att hon medicinerade med antidepressiva medel och att det kunde leda till att barnet krampade.

Sjuksköterskan skrev till nämnden att läkemedlet hade koncentrationen 5 mg/ml och att hon gjorde spädningen i en påse fysiologiskt koksalt enligt anvisningarna. Av mängden i påsen skulle hon ge sju milliliter intravenöst. Hon satte infusionshastigheten till 50 milliliter per timme och infusionen pågick i en timme i stället för att avbrytas då pojken hade fått rätt mängd.

Ansvarsnämnden har inga synpunkter på att läkarna tog det säkra före det osäkra och behandlade pojken. De ordinerade 35 mg Acyklovir i en lösnings­koncentration på 5 mg/ml. Det vill säga sju milliliter. Med en infusionshastighet på 50 milliliter per timme skulle infusionen ta 8,4 minuter.

Antingen glömde sjuksköterskan att hon skulle stänga av pumpen eller också förstod hon inte hur hon skulle räkna ut hur länge pumpen skulle gå, skriver nämnden. Den tycker att det var märkligt att alls använda pumpen för så kort tid, och hävdar att som ordinationen var skriven skulle den ha getts intravenöst utan pump. Men en ordination ska ange koncentration, mängd och tid, men Acyklovir-ordinationen angav bara 7 ml spädd enligt pm, och anvisningen för spädning var dessutom vilseledande. Sjuksköterskans påföljd stannar därför vid en erinran. Beslutet har vunnit laga kraft (HSAN 2006/3753:A1).