När den 44-åriga mannens psykossymtom förvärrades kraftigt konverterades den frivilliga vården till tvångsvård. Efter förbättring fick mannen permission från slutenvården för fortsatt uppföljning via öppenvården under den pågående tvångsvården.

Mannen hade en tät och noggrann uppföljning hos en skötare som märkte att patienten hade suicidtankar. Skötaren såg till att han kom på återbesök hos en läkare på sjukhuset. Läkaren skrev ut antidepressiv medicin utöver den neuroleptika mannen redan hade.

Skötaren drabbades sedan av en hjärt­infarkt. Då tog en annan skötare kontakt med patienten och erbjöd stödkontakt men mannen tackade nej. En vecka senare tog han sitt liv. Kliniken fick reda på det först då patienten uteblev från ett läkarbesök två veckor senare.

Patientens bror anmälde överläkaren och skötaren till Ansvarsnämnden. Skötaren skrev i sitt yttrande att han varken hade fått någon information om att patienten var självmordsbenägen eller att han hade permission från tvångsvård.

Skötaren hade i uppdrag att kontakta patienten och etablera kontakt när den ordinarie terapeuten blev sjuk. Det innebar, enligt Ansvarsnämnden, att se till att han hade relevant information. Att patienten var suicidal framgår av de anteckningar som är gjorda i hans journal omedelbart före skötarens anteckning om sin kontakt med mannen.

Nämnden skriver att en tvångsvårdad patient inte kan avsäga sig kontakt med kliniken. Men även om skötaren inte visste att mannen var tvångsvårdad borde han ha förstått att en självmordsbenägen patient inte kan avsäga sig kontakt utan att ansvarig läkare kontaktas för en bedömning. Nämnden anser inte att läkaren har gjort något fel men ger skötaren en varning. Beslutet har vunnit laga kraft

(HSAN 2006/1526:B4).