Den 67-årige mannen kom med ambulans till akutmottagningen för buksmärtor, svårigheter att kissa samt rödaktig och grumlig urin sedan flera dagar. Han hade sju år tidigare behandlats med kateter vid två tillfällen på grund av urinstämma. Sedan dess behandlades han med Xatral med god effekt.

Mannens Hb var 148 och resturinmätning med ultraljud visade mer än 1 liter i blåsan. Patienten försågs med kateter och fick sedan gå hem. Två dagar senare fördes mannen på grund av smärta med ambulans till ett annat sjukhus. Provtagning visade ett kreatininvärde på 629, en snabbsänka på 290 och kraftigt sänkta natrium- och albuminvärden.

Efter en urakut undersökning med datortomograf opererades patienten med explorativ laparotomi. Man fann en kraftigt inflammerad vänsternjure och två kraftigt utspända och perforerade blåsdivertiklar som hade orsakat bukhinneinflammation och paralytisk ileus. Trots ny operation och intensivvård avled mannen fjorton dagar senare efter multipla hjärnblödningar.

Sonen anmälde specialistläkaren, an-svarig sjuksköterska och en undersköterska. Han ansåg bland annat att undersökningen hade varit summarisk och konstaterade att hålet på urinblåsan kunde ha orsakats av katetern enligt operationsberättelsen.

Socialstyrelsen bedömde ärendet och skrev att enheten själv hade identifierat en rad orsaker till det inträffade: Den prehospitala personalen kontrollerade inga vitala parametrar och överrapporteringen till sjukhuspersonalen innehöll ingenting om patientens verkliga tillstånd. Det gjordes inga kontroller på akutmottagningen. Frånsett ett kapillärt hemoglobin togs det inga blodprover, och bedömningen dröjde trots att patienten var prioriterad. Dokumentationen skedde först två månader senare så någon uppföljning kunde inte ske.

Ansvarsnämnden ansåg att mannens besvär borde ha lett till bukundersökning, urinprov och -odling samt kontroll av kreatinin och elektrolyter. Läkaren borde också ha kontrollerat mannens bukstatus efter katetersättningen. Nämnden skriver att sjuksköterskan och undersköterskan inte har haft ett sådant ansvar för bristerna i handläggningen att de kan åläggas disciplinpåföljd men ger specialistläkaren en varning

(HSAN 2007/3279:A4).