Narkossjuksköterskan tog emot patienten, förberedde och genomförde sövningen. Sedan anlände operatören. Han loggade in på datorn för att ta fram flickans röntgenbilder. I väntan på att bilderna skulle komma fram, påbörjade han uppläggningen och rakade flickans huvud. Han fäste också huvudet i fyrpunktsstöd med den rakade sidan upp och granskade därefter röntgenbilderna.

Sedan steriltvättade och draperade operationssjuksköterskan det rakade området. Huden öppnades men när operatören hade borrat det första hålet upptäckte han att det var fel sida. Såret suturerades, därefter vändes flickans huvud och förbereddes för operation på vänster sida.

Mamman anmälde läkaren och de två sjuksköterskorna till Ansvarsnämnden. Operationssjuksköterskan skrev att på neurokirurgen går det inte till som på andra kliniker där sjuksköterskan ska säkerställa vilken sida som ska opereras sedan operatören har märkt operationsområdet. Om hela huvudet ska rakas gör undersköterskan det. Om endast en smal ränna ska rakas, som i det aktuella fallet, gör operatören det själv då patienten ligger sövd på operationsbordet.

Läkaren konstaterade att det var han ensam som var ansvarig för det begångna misstaget. Nämnden håller med och ger honom en varning.

(HSAN 2007/3269:B4).