Den 51-åriga kvinnan kom till sjukhuset i ambulans sedan sonen hittat henne hemma full av blåmärken. Hon talade sluddrigt och hade svårt att finna ord. Skiktröntgen av hjärnan visade inga skador eller blödningar men kvinnan lades in för observation. Patienten var alkoholmissbrukare och morgonen därpå överförde specialistläkaren henne till beroendekliniken. Där togs prover som visade lågt natriumvärde, 111 millimol/liter, och lågt kaliumvärde, 2,2 millimol per liter.

Kvinnan skickades tillbaka till akuten där en överläkare ordinerade 800 milliliter NaCl 0,9 procent att infunderas under åtta timmar. Infusionen gjordes dock på fem timmar. Natriumvärdet hade då stigit till 121 millimol/liter. Därefter ordinerade en ST-läkare 1 000 milliliter ytterligare plus 80 millimol kalium.

Förmiddagen därpå ordinerade en överläkare ytterligare 1 000 milliliter natriumklorid 0,9 procent att infunderas på fyra timmar. Natriumvärdet steg till 129 millimol/liter och förvirringen försvann.

Tillbaka på beroendekliniken försämrades patienten gradvis under de närmaste dagarna med tal- och gångsvårigheter, generell svaghet i extremiteterna och sväljningssvårigheter. Utredningen visade en skada på hjärnstammen. Kvinnan avled två månader senare. Obduktionen bekräftade diagnosen central pontin myelinolys. Kvinnans tre barn anmälde läkare och sjuksköterskor till Ansvarsnämnden.

ST-läkaren skrev att hon hade ordinerat kontroll av elektrolytstatus på morgonen, eftersom det inte får överstiga 125, men sjuksköterskan genomförde aldrig ordinationen.

Enligt överläkaren handlägger mottagningen hyponatremier nästan varje dag men det var första gången på 20 år som denna komplikation inträffade.

Socialstyrelsen skrev att central pontin myelinolys är en sällsynt, allvarlig komplikation till för snabb korrigering av en hyponatremi som har utvecklats under lång tid. Den ger typiska symtom och en typisk radiologisk bild vid mr-undersökning. Kroniska alkoholister med dåligt näringstillstånd är en riskgrupp. Styrelsen pekar på en rad brister i läkarnas handläggning och anser också att sjuksköterskorna brast i noggrannhet vid läkemedelstillförseln.

Ansvarsnämnden kritiserar läkarna främst för bristande provtagningar, och två av dem för en synnerligen riskabel och onödig, respektive en helt obefogad och felaktig, ordination. Tre av sjuksköterskorna kritiseras också för att de lät infusionen gå in fortare än ordinerat.

Nämnden ger specialistläkaren och den överläkare som inledde infunderingen var sin erinran och överläkare nummer två en varning. En av nämndens ledamöter tyckte att hans påföljd kunde stanna vid en erinran och de två andra frias.

(HSAN 2007/1108:B5).