Gjorde flera feldoseringar under samma dag

Sjuksköterskan arbetade trots att hon inte mådde bra vare sig fysiskt eller psykiskt. Då fick flera patienter fel läkemedel i sina dosetter.

Socialstyrelsen anmälde en sjuksköterska till Ansvarsnämnden för fem fall av feldosering på ett äldreboende, fyra av dem under en och samma dag.

I ett av fallen delade hon bara en del av läkemedlen och i ett annat hoppade hon över Warantabletterna. I en tredje dosett la hon Dexofen i stället för Tryptizol och i den fjärde Distalgesic i stället för Calcichew.

Det femte fallet skedde en vecka senare då läkemedlet Spironlakton aldrig blev delat i en av patienternas dosetter.

Förutom de fem konkreta händelserna hävdar Socialstyrelsen i svepande ordalag att det i flera år har funnits kritik från olika håll mot sjuksköterskans sätt att arbeta och att hon under ett antal år har begått fel i arbetet som hon undgått sanktioner för.

Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att hon inte hade tjänstgjort den dag som den femte feldelningen skulle ha skett, och att hon hade rapporterat till kolleger om de fall där det fattades läkemedel. I övrigt tar hon sina misstag på yttersta allvar.

Samtidigt påpekade hon att hon just då var i ett miserabelt tillstånd, både fysiskt och psykiskt. Hon hade haft hög feber och huvudvärk och hemskillnad var på gång i äktenskapet. Dessutom hade hon två arbeten.

Sjuksköterskan undrar också varför Socialstyrelsen efter allt sitt undersökande inte kommenterar all den tid då hennes arbete har fungerat helt klanderfritt på alla sätt.

Ansvarsnämnden skriver i sin bedöm­ning att sjuksköterskan helt klart inte skulle ha arbetat om hon befann sig i ett sådant tillstånd som hon har upp­gett och konstaterar att ord står mot ord när det gäller rapportering till kollegerna.

För de feldoseringar som sjuksköterskan gjorde ger nämnden henne en erinran. (HSAN 2007/2811:B4).

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida