Den 64-åriga patienten led av artros i ena axeln och ledbesvär beroende på psoriasis. Hon var därför ordinerad smärtlindrande behandling med paracetamol och Dexofen.

Kvinnan hade ett psykiskt funktionshinder och hade sitt boende i handikapp­omsorgen. En dag berättade personalen att kvinnan hade besvär med magen i form av omväxlande hård och lös avföring.

Sjuksköterskan kopplade samman besvären med medicineringen. Den ansvariga läkaren var på semester. Sjuksköterskan satte försöksvis ut Alvedon med uppföljning av eventuella smärtor. Då personalen inte uppfattade att kvinnan hade några smärtor fortsatte sjuksköterskan med en successiv nedtrappning av medicineringen med Dexofen. Efter två veckor var även den medicineringen helt utsatt.

När läkaren en månad senare besökte boendet uppdagades det att sjuksköterskan hade ändrat den läkarordinerade medicineringen. En avvikelserapport skrevs.

Socialstyrelsen anmälde sjuksköterskan till Ansvarsnämnden för brister i yrkesutövningen efter att ha fått in en anmälan från kommunens medicinskt ansvariga sjuksköterska. Den anmälda sjuksköterskan uppgav i Socialstyrelsens utredning att hon hade ringt vårdcentralen och diskuterat utsättningen av Dexofen med sjuksköterskorna där och bett dem att kontakta den patientansvariga läkaren.

Sjuksköterskan insåg att hon hade handlat fel och den medicinskt ansvariga sjuksköterskan bedömde att sjuksköterskan inte hade något annat riskbeteende, skrev Socialstyrelsen till nämnden.

Ansvarsnämnden kritiserar den felaktiga handläggningen. Men eftersom sjuksköterskan gjorde det hon gjorde för att hjälpa patienten, och eftersom patienten tydligen inte led någon skada, anser nämnden att hon ska slippa disciplinpåföljd.

Ordföranden och tre av nämndens åtta ledamöter reserverade sig mot beslutet. De anser att sjuksköterskans fel varken är ringa eller ursäktligt utan bör leda till en erinran. (HSAN 2007/3433:A4)