En långsam progress och ett patologiskt ctg-mönster fick barnmorskan att kalla på den jourhavande läkaren, en överläkare. Hon beslutade att den 34-åriga kvinnan skulle förlösas med sugklocka.

Efter fem dragningar föddes barnet. I samband med det uppstod en skada som barnmorskan bad överläkaren att inspektera. En mindre invändig skada hade uppstått, en grad 2-bristning. Att sy en sådan kräver inte läkarkompetens, men läkaren erbjöd sig att göra det. För att hindra blodet från att rinna ned från livmodern placerade hon två små torkar i slidtoppen ovanför bristningarna i vaginan.

Överläkaren slöt skadan med 3-4 stygn och överlät sedan åt barnmorskan att sy de yttre hudstygnen. Efter förlossningen blev kvinnan allt tröttare ooch vid återbesök på mödravårdscentralen fem dagar senare klagade hon på smärtor i underlivet. Barnmorskan fann en tork innanför slidmynningen.

Knappt två veckor senare sökte 34-åringen akut vård på kvinnokliniken för feber och smärta i underlivet. Den jourhavande läkaren hittade då ännu en tork i hennes slidmynning. I den anmälan kvinnan gjorde till Ansvarsnämnden två månader senare berättar hon om sina fruktansvärda smärtor och den rädsla för att dö som hon hade känt när det var som värst. Då hade hon ännu inte läkt och visste inte om hon skulle våga skaffa fler barn.

Överläkaren skrev till nämnden att hon hade informerat barnmorskan om de två torkarna och att de skulle tas bort efter att barnmorskan hade sytt färdigt den yttre hudbristningen. Hon hade också bett barnmorskan att journalföra de invändiga stygnen. Barnmorskan skrev att hon hade kontrollräknat alla torkar hon förfogade över och hon hade inte sett att överläkaren använde torkar. Enligt klinikens rutin ska tork med tråd som hänger ut användas för att stoppa blödning så att tamponaden syns, men överläkaren bad aldrig om några sådana. Användningen ska också rapporteras i journalen och till ansvarig personal.

Ansvarsnämnden skriver att det fanns tydliga rutiner på kliniken som innebar att den läkare eller barnmorska som har använt tork eller duk ansvarar för kontrollräkning och att inga finns kvar i operationsområdet. Det råder delade meningar om barnmorskan fick reda på att två torkar låg kvar som hon skulle ta bort. Både den som överlämnar en uppgift och den som tar emot den måste försäkra sig om att uppgiften uppfattas korrekt. Det skriver nämnden med adress till båda de anmälda och ger överläkaren en erinran (hsan2007/4054:a3).