Fyra ansvarsfall
Brist på kommunikation orsakar allvarliga misstag i vården. Här är fyra ansvarsfall där det gick riktigt illa — eller kunde ha gjort det:
Man avled?
En 80-årig man med prostataförstoring, hypertoni, emfysem och kol hade ramlat och brutit höftleden och låg inne för rehabilitering. På kvällen fick han buksmärtor och sjuksköterskan kontaktade jourhavande läkare som ordinerade morfin men ansåg att undersökningar fick vänta till nästa morgon. Dagen därpå avled patienten. Obduktionen visade att han hade ett perforerat magsår. Socialstyrelsen konstaterade att läkaren borde ha remitterat mannen till röntgen eller kirurg, och sjuksköterskan borde ha kontaktat jouren när smärtorna inte avtog. Det var dåligt samarbetsklimat mellan de två, noterade Socialstyrelsen och varnade läkaren. »Om vi inte tas på allvar kan fler patienter råka illa ut«, skriver sjuksköterskan i sitt yttrande.?
Man fick överdos mot hicka?
Den 21-åriga mannen led av hjärntumör och kom till sjukhuset med kräkningar och besvärlig hicka. Medicinjouren ordinerade Haldol intravenöst vid behov. Vid fem tillfällen fick 21-åringen olika doser av medicinen av två olika sjuksköterskor som avlöste varandra. På natten fick mannen kramper och kräkningar och på morgonen visade han tydliga tecken på biverkningar av Haldol.?
En rad omständigheter anges som orsak, bland annat hade läkaren inte sagt vad som var maxdos och sjuksköterskorna ville inte störa jourläkaren i onödan. Socialstyrelsen menar att om medicinen hade varit en annan, hade en sådan här överdos kunnat få mycket allvarliga konsekvenser.?
Baby fick hjärnskada?
En sex månader gammal pojke föll från tvättmaskinen och slog i huvudet. Barnet lades in för övervakning och under natten försökte mamman flera gånger få sjuksköterskan att tillkalla läkare. Först på morgonen upptäckte dagsjuksköterskan att barnet var väldigt dåligt och kontaktade jouren. Till Ansvarsnämnden skrev läkaren att sjuksköterskan inte hade följt hennes ordinationer och intygat att allt var bra. Hon skrev också att reglerna för skallröntgen och CT är hårda och att undersökningarna inte görs efter klockan 22. Sjuksköterskan får en erinran och läkaren en varning. Barnet har en bestående hjärnskada och neurologiska handikapp.?
Transfusion till fel person?
En sjuksköterska förberedde en blodtransfusion till en patient men blev avbruten av andra arbetsuppgifter. När kollegan, som var under inskolning, fick ta över gick hon till fel patient och påbörjade transfusionen. Hon utgick från att patientens identitet var kontrollerad och vågade dessutom inte säga emot. Hon var rädd för den andra sjuksköterskan. När patientens fru började fråga om transfusionen började hon ana oråd. Patienten, en man i 70–årsåldern, hann få i sig omkring 20 droppar blod innan misstaget upptäcktes.
Mannen ansågs ha blivit utsatt för en betydande risk och sjuksköterskan som kopplade transfusionen fick en varning av Ansvarsnämnden.