Det var den 2 juli 2007 som den berusade mannen togs in på häktet. Han berättade för sjuksköterskan där att han under en längre tid hade intagit stora mängder alkohol, vilket noterades i journalen. Men ingen undersökning gjordes.

Dagen efter försämrades mannens tillstånd men ingen abstinensbehandling sattes in. Den 4 juli blev mannen påtagligt abstinent och remitterades till medicinakuten och lades sedan in på Västerviks sjukhus för behandling av delirium tremens.

Kriminalvården ser allvarligt på det inträffade och gjorde en lex Maria-anmälan. I Socialstyrelsens beslut står det att bedömning av abstinens är »en grannlaga uppgift« men att det ändå finns skäl för kritik. Kriminalvården ska enligt beslutet se över sina rutiner kring dokumentation, observation och behandling av patienter med abstinens.

För sjuksköterskor inom kriminalvården finns inga formella krav på erfarenheter från beroendevård, psykiatri eller akutsjukvård.

– Det vore rimligt med krav på sådana kunskaper, men att få tag på sjuksköterskor med den kompetensen är svårt, säger Lars-Håkan Nilsson, medicinsk rådgivare på Kriminalvården.

Han menar att felet ligger i utbildningen.

– Enligt mina erfarenheter fokuserar landets sjuksköterskeutbildningar endast några dagar på beroendevård och det är för lite för en av våra största folksjukdomar.