Då den 29-åriga kvinnan på kvällen kom till förlossningen hade hon gått nio dagar över beräknad tid och haft värkar sedan tidig morgon. Förlossningsarbetet gick framåt men vid midnatt bedömde en barnmorska att ctg-kurvan visade nedsatt variabilitet. Efter att ha kontaktat förlossningsjouren bräckte hon hinnorna, satte en skalpelektrod och kopplade Stan.

Strax före klockan sex på morgonen antecknade patientens barnmorska i journalen att Stan hade larmat några gånger och att ctg-kurvan hade varit avvikande ett par gånger. En timme senare tog dagbarnmorskan över vården tillsammans med en barnmorskestudent. De kopplade ett värkstimulerande dropp efter någon timme och omkring halv nio kallade de på en kollega som bekräftade deras bedömning att ctg visade en kurva med variabla, okomplicerade decelerationer.

Primärjourläkaren tittade på kurvan och signerade den i samband med morgonronden efter att ha informerat sin bakjour, en överläkare. En halvtimme senare signalerade Stan. Bakjouren var då på avdelningen. Han tillkallades och efter att ha inspekterat ctg-kurvan beslutade han att förlossningen omedelbart skulle avslutas med sugklocka.

Barnet var slappt och blekt med hudblödningar över hela kroppen. Det avled senare samma dag.

Mamman anmälde verksamhetschef, läkare och barnmorskor till An­svarsnämnden som gav de två barnmorsk­orna och den överläkare som hade varit bakjour var sin varning. Nämnden skrev efter sin utredning att ctg-kurvan hade visat klart nedsatt variabilitet redan klockan tio på kvällen. Den blev klart patologisk kvart över sju på morgonen. Stan hade larmat sex gånger. Enligt nämnden framgår det av dokumentationen att situationen var sådan att nattbarnmorskan borde ha kontaktat läkare vid fem tillfällen. Men hon tog aldrig någon kontakt.

Då dagbarnmorskan tog över var ctg-kurvan patologisk. Den barnmorskan borde ha kontaktat läkare senast tio över sju, skrev nämnden, eller senast tjugo minuter i åtta. Hon klandras också för att ha kopplat värkstimulerande dropp utan att kontakta läkare trots att ctg-kurvan inte var bra.

Eftersom primärjouren var en läkare under utbildning borde överläkaren själv ha kontrollerat ctg-kurvan vid morgonronden, skrev nämnden.

Överläkaren och en av barnmorskorna överklagade till länsrätten, som beslutade att påföljderna ska stå fast (lr 13960-07).

Kommentar: »Konstigt att inte göra anmälan«
– Det är alltid oerhört tragiskt då ett barn dör. Värst är det förstås för föräldrarna, men det är också tufft för personalen. I efterhand är det alltid lätt att se hur man skulle ha gjort, kommenterar barnmorskan Gudrun Abascal, chef för privata BB Stockholm.

– Vissa av oss ser bara det negativa, andra det positiva. Ser man bara punktvis i stället för helheten är det lätt att lura sig. Här koncentrerade de sig på det som var bra och litade på tekniken just då. Då ctg blev sämre signalerade inte Stan, och då Stan signalerade visade inte ctg något avvikande.  

 – En barnmorska satte dropp fastän fostervattnet var mekoniumfärgat. Vi barnmorskor ansvarar för den normala förlossningen och måste följa de pm som finns, även om vi vet vad läkaren skulle ordinera i en viss
situation. Om barnmorskan hade ringt
doktorn innan så hade hon förmodligen fått klartecken att sätta dropp.
Men nu blev hon ansvarig.

Patientens ombud konstaterade i sin anmälan att vården inte tänkte lex Maria-anmäla händelsen.

– Jag tycker att det är konstigt att man inte har som princip att göra en sådan anmälan då ett barn dör. Att få en opartisk bedömning borde vara rutin. Förtroendet för professionerna skulle bli mycket större om vi visade att också vi är väldigt intresserade av hur det har gått till.

– Men också personalen behöver tas om hand. Hur gör vi det på ett bra sätt? m