»MÄTARNAS UTSLAG ÄR SOM RYSK ROULETTE«
Automatiska blodtrycksmätare kan visa så fel att patienter riskerar att bli felbehandlade. Efter larm från kardiologsjuksköterskan Elisabeth Marklund finns i dag gemensamma riktlinjer för blodtrycksmätning på Akademiska sjukhuset i Uppsala.
Hjärtintensiven fick rapport om att en patient i chock med 40 i blodtryck var på väg. Han hade intravenöst dropp och låg kraftigt tippad när han kom till avdelningen. Men mannen hade fin puls och färg och var helt vaken. Ett så lågt tryck var då en omöjlighet, bedömde kardiologen. Han bad den medföljande unga sjuksköterskan från akuten att ta ett palpatoriskt blodtryck, vilket hon inte visste hur man gjorde.
När blodtrycket sedan kontrollerades med manuell manschett och stetoskop låg det systoliska värdet på 110 mm Hg. Patienten visade sig ha förmaksflimmer och hjärtsvikt och utvecklade lungödem på grund av den vätska han hade fått.
– Vid förmaksflimmer och andra arytmier är de automatiska blodtrycksmätarna totalt otillförlitliga, säger Elisabeth Marklund, sjuksköterskan på hjärtintensiven, hia, som tog emot patienten.
Händelsen på Akademiska sjukhuset i Uppsala för fyra år sedan väckte hennes intresse för att sprida kunskap om riskerna med automatisk mätning och om konsten att ta manuellt blodtryck.
– Blodtrycksmätning är en av våra vanligaste kontroller, vi baserar diagnoser och läkemedelsordinationer på de värden vi får och då måste de ju vara korrekta, säger Elisabeth Marklund.
Hon har arbetat som sjuksköterska sedan 1974, och sedan de digitala blodtrycksmätarna introducerades på 1980-talet hade hon själv använt dem för att det var praktiskt och enkelt och ingen ifrågasatte dem då. Nu jämför hon dem med rysk roulett.
– När man använder en automatisk mätare tenderar låga blodtryck att bli lägre och höga att bli högre. Det kan innebära att man ger blodtryckshöjande dropp och i onödan tar risken att piska på hjärtat hos sviktpatienter, eller att man felaktigt ordinerar blodtryckssänkande medicin, säger Elisabeth, som i dag som klinisk adjunkt delar sin tid mellan undervisning och preventionsmottagning för hjärtpatienter.
Hösten efter incidenten på hia skulle hon skriva en d-uppsats och valde att kartlägga kunskaperna om blodtrycksmätning på akuten och 15 vårdavdelningar där de sjuksköterskestuderande gör sin medicinplacering. Resultatet var nedslående, kompetensen i manuell mätning hade sjunkit i takt med att den automatiska mätningen brett ut sig.
Under de följande åren då Elisabeth gick runt på avdelningarna och undervisade i blodtrycksmätning fick hon höra en rad historier om tillbud kring automatiska mätare. Bland annat om hur en student avstyrde den ordination på blodtryckshöjande dropp som en sjuksköterska hade fått utifrån det automatiskt uppmätta blodtrycksvärdet. Den tränade kliniska blick som studenten hade fått under många års ambulansjobb sa honom att blodtrycket borde vara högre, vilket det också var vid kontrollmätningen. En läkare från en vårdcentral ringde och berättade att han hade jämfört värden på ett antal hypertonipatienter. Samtliga hade haft högre blodtryck med digital mätning.
Elisabeth läste också med förvåning hur tillverkaren av hias ekg-utrustning varnade för sin egen apparatur. Instruktionsboken avrådde från att använda blodtrycksövervakningen på patienter med lågt och högt blodtryck, med arytmier eller extremt hög eller låg hjärtfrekvens.
Upprörd larmade hon sjukhusledningen. Följden blev att det bildades en arbetsgrupp bestående av Elisabeth och tre läkare. De fick i uppdrag att undersöka den vetenskapliga litteraturen i ämnet och utforma riktlinjer för blodtrycksmätning, som sedan mars förra året gäller på Akademiska sjukhuset.
Riktlinjerna slår fast att manuell blodtrycksmätning med manschett och stetoskop ska vara sjukhusets rutinmetod, som all läkemedelsordination ska baseras på och som alltid ska komplettera kontinuerlig automatisk blodtrycksövervakning.
På kardiologavdelningen 50f följs de nya riktlinjerna till punkt och pricka. Sjuksköterskor och undersköterskor får samma grundliga undervisning för att eliminera de många felkällor som finns också vid manuell mätning. Alla får var sitt eget stetoskop att bli hemtam med och ha personligt ansvar för så att det inte får fötter och försvinner.
Den automatiska blodtrycksmätningen bekymrar avdelningschefen Anna Häger som ett tecken på att tekniken får ta över på bekostnad av den kliniska blicken och bedömningen.
– När man tar ett manuellt blodtryck får man så mycket mer information och en samlad bild av patienten. Man lyfter på täcket och kan avläsa hudkostymen, ser färgen och känner om personen är varm eller kall. Genom att själv räkna pulsen får man veta konditionen på den, om den är regelbunden, fyllig eller tunn och om patienten har extraslag.
Blodtrycksgruppen på Akademiska larmade också Socialstyrelsen.
– Sjukhuset har hittat tillfredsställande sätt att hantera de brister man upptäckt, säger Lars Asteborg, myndighetens medicintekniske samordnare.
För någon åtgärd hade det krävts en formell anmälan om skaderisk. Användningen av tekniken ligger inom myndighetens ansvarsområde. Men när det gäller fel på apparaterna i sig ska man vända sig till tillverkaren direkt eller Läkemedelsverket, som har tillsynsansvaret gentemot företagen.
Några anmälningar från sjukvården om automatiska blodtrycksmätare har Läkemedelsverket inte fått in. Men de är medvetna om problemen med blodtrycksmätning, enligt Mats Ohlson, utredare på den medicintekniska enheten där.
– Blodtrycksmätning är i sig alltid vansklig. I hög grad är det en metodfråga, att man använder produkterna rätt och inser deras begränsningar. Sjukvården ska inte köpa in billiga Clas Ohlson-produkter som är avsedda för hemmabruk, och man behöver vara uppmärksam på att automatiska mätare kan ha tillkortakommanden när det handlar om mer komplicerade patientfall, säger han.
Läkemedelsverket deltar nu i ett standardiseringsarbete för att specificera kraven på den kliniska utvärderingen och därmed höja kvaliteten, enligt Mats Ohlson. En ny iec-standard för blodtrycksmätare med krav på obligatorisk klinisk utvärdering är också på gång (iec = International electrotechnical commission).