Mannen mådde illa och var yr. Han hade flera år tidigare remitterats till vårdcentralen från företagshälsovården för högt blodtryck och kolesterol. Sedan dess medicinerade 52-åringen för sin hypertoni. Han kontrollerades inte regelbundet för sin sjukdom utan fick sina recept förnyade via telefon.

Mannen förknippade sina akuta besvär med blodtrycket, han blev orolig och ringde vårdcentralen. Han fick träffa en distriktssköterska som kontrollerade hans blodtryck. Det var lite förhöjt och han fick en tid hos familje­läkaren en vecka senare för uppföljning. Vid det besöket var mannens blodtryck normalt och han blev lugnad av beskedet.

Men ett par dagar senare mådde han sämre igen, med en konstig värmekänsla, kallsvettning, tryck i halsen samt känningar ut i armarna och upp i käkarna. Symtomen kom och gick i vågor. Han ringde vårdcentralen, pratade med distriktssköterskan, och fick en läkartid dagen därpå, men avled på kvällen.

Mannens hustru anmälde distriktssköterskan och fyra läkare på vårdcentralen till Ansvarsnämnden för bristfällig utredning och uppföljning av makens hypertoni. Hon skrev att maken hade varit rökare och haft ett mycket stressigt arbetsliv men att ingen av de anmälda hade pratat med honom om det och att något ekg aldrig hade tagits.

Den läkare som mannen hade besökt veckan före sin död skrev att han aldrig tidigare hade träffat patienten och att han borde ha uppmanat mannen att återkomma efter sommaren för uppföljning eftersom det var fyra år sedan han hade varit på ett läkarbesök senast.

Sjuksköterskan skrev att patienten endast hade sagt att det hettade i ansiktet. Hon hade funderat på om det kunde röra sig om en allergisk reaktion, och uppfattade därför inte situationen som akut.

Ansvarsnämnden skriver att mannen hade behandlats med läkemedel i flera år utan läkarkontroller och inte heller undersökts med ekg. Av patientens obduktionsprotokoll framgår att han hade haft en hjärtinfarkt tidigare. För tre av de anmälda läkarna hade den tvååriga preskriptionstiden gått ut, men den fjärde läkaren borde ha tagit en noggrannare anamnes, gjort en noggrannare undersökning, och bokat tid för uppföljning av hypertonisjukdomen, ansåg nämnden.

Vad som sades under telefonsamtalet mellan distriktssköterskan och mannen har inte gått att klargöra, skriver Ansvarsnämnden och kritiserar distriktssköterskan för att hon inte dokumenterade samtalet (hsan 2008/2033:B2).