Vad alla tycks vara ense om är att det finns mycket kvar att göra inom vården för att den ska bli effektivare; jobba smartare, använda mer av evidensbaserade behandlingar och metoder och kasta ut sådant som inte bevisligen gör nytta för patienten. Men det är processer som tar tid, de kan inte lösa de akuta finansiella problemen i vården.

– Den bistra sanningen är att vi har trimmat systemet så pass att det inte finns några enkla sätt att snabbt förbättra ekonomin.

Det säger Johan Calltorp, professor i hälsopolitik och ledarskap vid Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap i Göteborg.Ändå är han övertygad om att det finns utrymme för ytterligare rationaliseringar.

– Att flytta verksamheter från mindre till mer angelägna områden och med större effektivitet skulle skapa mer värde för pengarna. Fem till tio procent av verksamheten borde kunna omsättas inom loppet av en tolvmånadersperiod. Om ledningarna agerar klokt nu kan vården se annorlunda ut redan om ett år. Det innebär inte att personalen sägs upp, men kanske får tio procent räkna med att byta arbetsuppgifter inom organisationen, säger han.

De besparingsmöjligheter Johan Calltorp ser är trots allt relativt små. I framtiden tror han att vi kommer att få betala mer för vården ur egen ficka. Den stora frågan är på vilket sätt.

Bengt Jönsson är professor i hälsoekonomi vid Handelshögskolan i Stockholm. Han håller med Johan Calltorp om att privatfinansiering och ökade egenavgifter är en möjlighet, rent teoretiskt. Men han menar att det vanligen inte ger så mycket pengar.

– Speciellt inte om vi ska behålla en jämlik tillgång till vård. Privata försäkringar blir ofta dyra för dem som mest behöver dem, till exempel de äldre.

Bengt Jönsson var ordförande i expertkommittén för hälso- och sjukvårdsutredningen, hsu 2000. Den kom till som ett svar på den bank- och fastighetskris som drabbade Sverige, och inte minst sjukvården, i början av 1990-talet. Vart tredje sjukhus lades på kort tid ned, slogs samman eller ombildades till närsjukhus. Antalet vårdplatser halverades och tiotusentals vårdanställda miste jobbet. Utredningens uppgift var bland annat att svara på hur vården i framtiden skulle finansieras.

När sjukvården nu åter står inför en ekonomisk kris befarar han att den enda stora akuta besparingsåtgärd som återstår är sänkta löner. Det är inte något han förespråkar, men vill man inte göra sig av med folk återstår inget annat, anser han. Inköp och investeringar kan minskas tillfälligt, men lönerna står för två tredjedelar av kostnaderna.

– Det är ingen tvekan om att de besparingsmöjligheter som fanns på 90-talet är uttömda nu. Vårdplatserna verkar vara väldigt tajta på alla områden och att göra sig av med personal i det läget är ingen god idé, säger Bengt Jönsson.

Han motsägs av arbetsgivarorganisationen Sveriges kommuner och landsting, skl, som har förkastat frysta eller sänkta löner som en metod att spara i vården. Även statsministern har uttryckt sig skeptiskt och Vårdförbundet liksom Kommunal, sktf och Saco har sagt tvärt nej till en sådan lösning.

Det hindrar inte att det redan förekommer smygsänkningar av lönerna. Flera vårdarbetsgivare har dragit tillbaka arbetstidsförkortningar och löne­förmåner som kom till i en tid då det var brist på folk. Så har skett på exempelvis sjukhusen i Helsingborg och Östersund och i Umeå kommun, vilket i realiteten innebär rejäla lönesänkningar för dem som berörs.

Att höja skatterna är en annan väg för att få bättre ekonomi. Men det går inte att höja skatterna i all oändlighet för att finansiera en vård där behoven ständigt tycks öka till följd av medicinska framsteg. I dag är det få politiska partier som förordar höjd skatt, särskilt med ett val i antågande, även om skl i en färsk ekonomirapport spår måttliga sådana i den närmaste framtiden.

Sedan finns naturligtvis alltid staten, som redan har beviljat 17 miljarder kronor extra till landsting och kommuner för de närmaste tre åren. Många anser att det är på tok för lite, men finansminister Anders Borg har förklarat att det inte är aktuellt med mer i nuläget. Hur det blir om krisen djupnar återstår att se.