Den 26-åriga kvinnan var gravid i vecka 25+1 då hon födde en flicka som vägde 850 gram med Apgar 1-1-1. Hon fördes till neonatalavdelningen. När flickan natten efter skulle få natriumklorid i isoton lösning (9 mg/ml) i sin artärinfart fick hon i stället koncentrerad natriumklorid (Addex Natrium).

Det visade sig efter en tid att flickan hade hjärnskador och hon avled tre och en halv månad senare.

Mamman anmälde sjuksköterskansom gav fel läkemedel till Ansvars­nämnden. Hon anmälde också en överläkare på den specialistmottagning hon hade besökt ett par dagar före förlossningen. Händelsen anmäldes dess­utom till polisen och till Socialstyrelsen enligt lex Maria.

Socialstyrelsen tog inte ställning i ansvarsfrågan eftersom mamman hade gjort en anmälan till Ansvarsnämnden, och i november beslutade åklagaren att lägga ned förunder­sökningen mot sjuksköterskan.

hsan, som kom med sitt beslut i slutet av april, konstaterar att överläkaren på specialistmottagningen hade bedömt att kvinnan led av magkatarr och kompletterade den behandling som barnmorskan på mödravården redan hade inlett. Barnmorskan hade misstänkt urinvägsinfektion och sänt ett urinprov för odling. Urinvägsinfektion under graviditet kan utlösa för tidig förlossning. Barnmorskan hade också ordinerat läkemedel som hämmar magsyran och uppmanat kvinnan att söka läkare vid specialistmottagningen.

Överläkaren hade även ordinerat infektions- och leverfunktionsprov, ­nå­-got Ansvarsnämnden kallar omdömesgillt. För även om symtom från mellangärdet och övre delen av buken är vanliga under graviditet och oftast orsakas av magkatarr med sura uppstötningar kan liknande symtom uppträda vid havandeskapsförgiftning.

Det fanns inga skäl att misstänka risk för förtidsbörd, skriver nämnden och friar överläkaren.

När det gäller sjuksköterskan konstaterar Ansvarsnämnden att felmedicineringen utsatte flickan för risk. Hantering av läkemedel ställer höga krav på sjukvårdspersonalen. Då spädbarn ska ges läkemedel krävs eftertanke, kontroll och uppmärksamhet, ju mindre barn desto starkare krav, skriver nämnden.

Sjuksköterskan skrev i sitt yttrande att hon är engagerad i kvalitetsfrågor och att hon i samband med läkemedelsbyte hade tagit upp risken med för lika förpackningar och med att de förvarades nära varandra. Men hon hade fått till svar att det inte gick att göra något åt. Nämnden skriver att detta borde ha gjort henne extra uppmärksam och noggrann då hon gjorde i ordning infusionen.

Sjuksköterskan redogjorde också detaljerat för en extremt stressig arbetssituation den aktuella natten men angav själv att det inte var den som var huvudorsak till hennes brist på koncentration. Den berodde i stället på en långvarigt påfrestande arbetssituation och att hon var blockerad av tankar på att lämna sjuksköterskeyrket för gott. Att sådana tankar kan komma är fullt förståeligt men begränsar inte sjuksköterskans ansvar att själv kontrollera att blandningen av infusion blir riktig, skriver nämnden och ger henne en varning. En ledamot ansåg att sjuksköterskans arbetssituation var sådan att påföljden borde stanna vid en erinran (hsan 2008/2572:a2).