Babyns sluttande bakhuvud och ås på skallen noterades vid tvåmånaderskontrollen och att uppföljning skulle ske dokumenterades. Vid fortsatta kontroller följde barnets huvudomfång hela tiden normalkurvan, men det finns ingen dokumentation i bvc-journalen som följer upp och beskriver huvudets form. 


Vid sexmånaderskontrollen träffade barnet en annan läkare som bedömde att det utvecklats normalt. Samtidigt skrev hon i journalen att barnet hade en ås på skallen. Hon bedömde att huvudformen var läges- och tryckbetingad och rekommenderade fortsatt kontroll av skallen.

I samband med en förkylning två månader senare träffa-de barnet åter den första läka-ren. Han bedömde då att barnets huvudform var klart avvikande och skrev remiss till röntgenundersökning. Då den visade en för tidig slutning av de sömmar som binder ihop skallens ben, det vill säga synostos, remitterade han barnet till en neurokirurgisk klinik. Det opererades vid elva månaders ålder.


Mamman anmälde den första läkaren till Ansvarsnämnden för att han inte remitterade barnet redan efter tvåmånaderskontrollen. Hon hävdade att både läkaren och barnsjuksköterskan hade noterat barnets huvudform och åsen på skallen och nämnt att det kunde vara en synostos.

Socialstyrelsen tog över ärendet då den nya patientsäkerhetslagen började gälla i januari 2011 och kritiserar nu både läkarna och sjuksköterskan. Läkare på bvc måste känna till diagnosen och vara frikostiga med att remittera, och om sjuksköterskan hade dokumenterat som hon skulle mellan läkarbesöken hade handläggningen kunnat påskyndas. (Diarienummer 9.2 – 35814/2011).