Här ska ingen behöva läggas in i onödan

Helhetsgrepp. Utmattade gamla som far ut och in på sjukhus är inget drömscenario. Örebro län har hittat en lösning.

Inger stod vid köksbordet och pratade med sin dotter Marie i telefon när hon plötsligt ramlade ihop på golvet och fick med sig bordet i fallet. Hon minns ingenting av händelsen, men Marie har berättat att mamma plötsligt lät så konstig. Hon kunde inte prata längre. Att Inger hade sin dotter i luren var hennes smala lycka. Marie förstod att något allvarligt hade hänt och kallade på ambulans som snabbt var hemma hos Inger.

— Jag dog en stund. De fick i gång hjärtat, men jag minns ingenting. Tänk, vilken tur att det hände medan jag pratade i telefon med Marie.

Inger vaknade efter en vecka. Lite snopet tyckte hon det kändes att vara på sjukhus. Till en början kunde hon inte prata, men efter ytterligare en vecka var hon återställd. Då var planeringen för utskrivning i full gång och Inger kunde åka hem direkt.

Hon återhämtade sig snabbt. Till en början behövde hon ganska täta besök av sjuksköterskan eftersom hon behandlades med waran, men nu kontrollerar hon det själv. Ingela Landin tittar in hos henne emellanåt, men inte så ofta som tidigare.

Inger har numera ett larm, vilket hon inte hade tidigare, och det tycker hon känns bra. Och fåfängan har hon i behåll.

— Larmet är inte så snyggt så det tar jag av när jag går ut och handlar, säger hon nöjt.

När patienten har symtom liknande Ingers, är det i Örebro län rutin att ambulanspersonalen utlöser strokelarm och tar patienten direkt till röntgen. Om röntgen­resultatet visar att en propp är orsaken, ger ambulanspersonalen propp­lösande läkemedel direkt.

Efter händelsen har Inger kunnat vara hemma. Problemet med onödiga inläggningar har i Örebro fått en lösning, eller egentligen tre. För i modellen Visam, vårdplanering och informations­överföring i en samlad modell, ingår tre delar som ger vårdpersonalen stöd i arbetet.

Visam har drivits på försök sedan 2010. De tre delarna ger struktur: beslutsstöd, som används av sjuksköterskan när en person blir akut försämrad i sitt hem, samordnad individuell plan som görs när personen har fler än en vårdgivare samt säker utskrivning.

För sjuksköterskan Ingela Landin är beslutsstödets checklista ett värdefullt stöd. Vid hembesök hos sköra äldre möter hon emellanåt en riktigt dålig patient. När hon ska undersöka patienten och bedöma vad som ska göras tar hon allra först reda på om det finns ett ställnings­tagande om palliativ vård. Om inte, ska hon kontrollera alla vitalparametrar enligt checklistan.

— När jag har gjort alla kontroller enligt beslutsstödet kommer resultatet att föreslå vilken vårdnivå som är lämplig i just den här situationen. Om det visar sig vara primärvård kontaktar jag distrikts­läkaren och rapporterar via telefon besluts­stödets utfall utifrån SBAR, situation, bakgrund, aktuellt tillstånd och rekommendation. Men om det i stället visar på akutmottagning beställer jag ambulans direkt utan att kontakta distriktsläkaren, berättar Ingela Landin.

Hon och hennes kolleger gjorde en del kontroller tidigare också, men då fanns inget system för det. Nu har de, förutom stetoskop, blodtrycksmätare och temp, även en saturationsmätare i sin väska som stöd i bedömningen av hur väl syresatt patienten är.

Sjuksköterskan skriver ner vad som har hänt och vad hon har gjort, uppgifter som följer med patienten till sjukhuset — när det är aktuellt.

En trygg och säker utskrivning från sjukhuset börjar redan när patienten skrivs in. Då identi­fieras risker och behov, och vårdplaneringen anpassas efter den enskilde.

För den som har stora vårdbehov görs efter en tid en samordnad individuell plan hemma hos patienten. Med den som grund för den fortsatta vården känner sig både patienten och de närstående tryggare, liksom vårdpersonalen. Då vet de också vem de ska vända sig till.

Förhoppningen och ambitionen är att arbetssättet ska minska återinläggningarna, även om det kan hända att patienten ändå behöver åka in till sjukhus. Syftet med beslutsstödet är att varje patient ska få vård på optimal nivå.

— Många gamla skjutsas kors och tvärs och in till akutmottagningen bara för att åka hem igen efter några timmar. Varje besök på akuten måste innebära ett mervärde för den enskilde som man inte lyckas uppnå i hemmet. Med vårt arbetssätt undviker vi onödiga besök på akutmottagningen, säger sjuksköterskan Fredrik Svensson, som är projektledare.