Den friska, fullgångna förstföderskan kom till förlossningen. Graviditeten hade varit normal. Barnmorskan förbisåg att ctg-kurvan var patologisk och kopplade ett värkstimulerande dropp.

Kvinnans ena öga var inflammerat men den förlossningsläkare som tillkallades för att undersöka ögat tittade aldrig på ctg-kurvan. Senare noterade läkaren det patologiska mönstret men gick inte in till patienten för att bedöma situationen eftersom sektionsledaren förklarade att det var onödigt för att förlossningen var nära förestående. Den dröjde dock 20 minuter och under den tiden utvecklades en preterminal ctg-kurva där varje minut var dyrbar för barnet som kan ha fått bestående men.

I sitt beslut kräver Socialstyrelsen att sjukhuset gör en risk­analys av hur barnmorskornas och läkarnas samarbete fungerar i olika risksituationer, säkerställer samverkan och ser till att den rådande kulturen inte påverkar patientsäkerheten negativt. Att koppla värkstimulerande dropp vid en patologisk och svårbedömd ctg-kurva är inte förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet, konstaterar Socialstyrelsen.

Att kliniken inte föreslår andra åtgärder än sådana som redan ingår i det dagliga arbetet på en förlossningsavdelning, som att barnmorskorna ska tillkalla läkare, känna till riktlinjerna för syntocinonanvändning, och agera vid patologisk ctg-registrering, är Socialstyrelsen kritisk emot.

Av den interna utredningen framgår varken vilka processer och rutiner som fanns, vilka åtgärdsbeslut som fattades och hur åtgärderna skulle följas upp.

(Diarienr 9.3.1-7458/2012)