Trycksår helt i onödan
Trycksår. Fortfarande drabbas mer än var tionde patient, trots att trycksår oftast går att förebygga. Hur man gör behöver sjuksköterskor ha i ryggmärgen.
F?ör ett år sedan utmålades Capio geriatrik Dalen som sämst i landet när det gäller trycksår. Hela 37 procent av patienterna hade trycksår där, trots ett intensivt förbättringsarbete. Skandalsiffran väckte uppmärksamhet i tidningen Dagens Medicin.?
— Det var nedslående. Fast i efterhand kan jag säga att det var bra att uppgiften kom fram. Den satte fokus på att vi behövde förstärka arbetet ännu mer, säger Maria Svensson, kvalitetssamordnare på Stockholmssjukhuset.?
För att få ny energi och stöd av expertis tog kliniken hjälp av professor Christina Lindholm. Hon konstaterade att drygt två tredjedelar av trycksåren på Dalen hade uppstått redan innan patienterna kom dit, till exempel i samband med fall i hemmet eller inom akutsjukvården.??
Ett obligatoriskt åtgärdspaket introducerades, så kallad care bundle. (Läs mer på sidan 32). Bland annat ska hud- och riskbedömning ske inom två timmar från att en ny patient anlänt, riskpatienter får särskilda näringsdrycker och en ny generation tryckavlastande material infördes. Sjukhuset började också göra tätare trycksårsmätningar.
?Resultatet lät inte vänta på sig. Drygt ett år senare är det ytterst få patienter som får trycksår under sin vistelse på sjukhuset. Däremot är det fortfarande en hel del patienter som kommer in med trycksår efter fall i hemmet eller från andra sjukhus.
??Att trycksår är ett vanligt förekommande problem visar de nationella mätningar som Sveriges kommuner och landsting, SKL, har tagit initiativ till. I dag drabbas 14 procent av patienterna på svenska sjukhus av trycksår, och 12 procent inom äldreomsorgen. ?
Allra mest utsatta är de sköra äldre, som blir fler och fler. Mätningarna ger en ögonblicksbild av läget, och är tänkta att leda till förbättringar. ?
Men under de drygt tre år som mätningarna har pågått har förekomsten av trycksår bara minskat några få procentenheter i landet som helhet, trots att en rad faktorer som kan påverka förekomsten är kända. Det handlar om hög vårdtyngd, personalomsättning, utbrott av tarminfektioner, organisationsförändringar och en minskad sjukskötersketäthet.??
Det finns dock landsting som lyckas bättre än andra, trots en tuff vårdsituation. Allra bäst är Kalmar. I våras hade 5 procent av patienterna på landstingets tre sjukhus trycksår, vilket kan jämföras med 19 procent för sex år sedan. En klar förbättring, även om resan inte har varit spikrak. ?
I flera år pendlade trycksårsförekomsten i Kalmar mellan 10 och 13 procent. Då beslutade landstinget att trycksår ska vara ett prioriterat fokusområde, och tillsatte en länsövergripande arbetsgrupp. Ett utmanande mål sattes upp: en årlig minskning av trycksåren med minst 20 procent. ?
På varje avdelning kartlades förekomsten av trycksår. Sedan upprättade landstinget gemensamma rutiner för hela länet. Bland annat infördes ett mer detaljerat vändschema, och all personal fick trycksårskort med klassificeringsschema att ha i fickan. För att få hälavlastningen att fungera utrustades varje avdelning med ett startkit. Två gånger om året får all personal utbildning om trycksår, även semestervikarier, och då bjuds också kommunen in. De trycksår som ändå uppstår följs upp enligt en särskild handlingsplan.?
Det genomtänkta arbetet gav snabbt resultat, precis som på Dalen. Hittills har sjukhusen i Kalmar läns landsting klarat målet att minska förekomsten av trycksår med 20 procent årligen.
Dessutom har trycksårens allvarlighetsgrad till stor del förskjutits från kategori 3—4 till kategori 1—2. Majoriteten av de trycksår som uppstår har kategori 1, det vill säga rodnad som inte bleknar under tryck (mer om kategorier på sidan 33).??
Agneta Andersson är handläggare på SKL, och ansvarar för de nationella mätningarna. Övergripande mål för att minska förekomsten av trycksår bör enligt henne formuleras i större utsträckning — eftersom de visar vägen. För personalen blir det enklare att arbeta på ett samspelt sätt när målet är tydligt och gemensamt. Högsta ledningen kan ge stöd med prioriteringar, rutiner och hjälpmedel, som i Kalmar.?
— Den enskilda sjuksköterskan kan inte lösa allt själv. Ledningen på olika nivåer har ett viktigt arbete i att skapa förutsättningar. Fast självklart har professionen ett medicinskt ansvar, den skyldigheten kvarstår, säger hon.??
Särskilt hos de allra sköraste patienterna är behovet att minska förekomsten av trycksår alarmerande. Nästan 40 procent av dem som vid riskbedömning uppvisade mindre än 20 poäng på den modifierade Nortonskalan hade trycksår vid vårens nationella mätning på landets sjukhus. Drygt hälften av trycksåren var av kategori 2—4. ?
Dessutom framgick att många riskpatienter identifierades först i samband med den nationella mätningen. Långt ifrån samtliga riskpatienter fick rekommenderade förebyggande åtgärder som lämplig madrass, hälavlastning eller planerad lägesändring i sängen.??
För att få fram framgångsfaktorer startar SKL en ny studie i höst, med intervjuer i olika landsting. Vid en liknande undersökning för vårdrelaterade infektioner framkom det att avgörande faktorer till stor del handlade om attityder och ledarskap.
??En av dem som leder undersökningen den här gången är trycksårsforskaren professor Lena Gunningberg. I tidigare studier har hennes forskargrupp konstaterat att sjuksköterskor inte alltid prioriterar trycksårsförebyggande arbete, utan litar på undersköterskornas kunskap och att de sätter in förebyggande åtgärder automatiskt utan att det behöver kommuniceras – vilket inte alltid sker.?
— Det är verkligen en sjuksköterskeuppgift att identifiera patienter som är i risk både för fall, trycksår och undernäring, och att se till att rätt åtgärder sätts in. Det behöver sitta i ryggmärgen, och det kan vi inte bara lämna ifrån oss. Det är ju en av de grundläggande delarna i omvårdnaden, säger Lena Gunningberg.
Kalmars modell
Så här gjorde de för att på sex år minska trycksåren från 19 till 5 procent:
- Trycksår blir till ett prioriterat fokusområde efter beslut i landstinget.
- Länsövergripande samarbete.
- Utmanande mål: årlig minskning av trycksår med minst 20 procent.
- Gemensamma rutiner och val av material i hela länet.
- Handlingsplan på olika nivåer.
- Utbildning till all vårdande personal.
- Uppföljning efter varje mätning.
- Uppföljning av risk- och hudbedömningar.
Fakta: Så uppstår trycksår
- Den främsta orsaken är att huden utsätts för tryck så att blodtillförseln störs. Förr kallades trycksår för liggsår eller decubitus.
Trycksåren uppstår oftast på hälar, sittbensknölar, korsben, höftkammar, skinkor, armbågar, anklar, bakhuvud samt mellan knän och på öronen. Tryckskador av katetrar och sonder är inte ovanliga.
De absolut viktigaste åtgärderna för att förebygga och behandla trycksår är lägesändring och tryckavlastning. De ska ske även om patienten vilar på ett trycksårsavlastande underlag. - Trycksår ska rapporteras som en avvikelse. I de flesta fall betraktar patientsäkerhetslagen och SOSFS 2011:9 trycksår som en vårdskada. De ska rapporteras och utredas internt som en avvikelse. Trycksår som bedöms som allvarliga ska lex Maria-anmälas till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.
- Avvägning i palliativt skede. Trycksår är inte alltid möjligt att förebygga i livets slutskede, även om det ska eftersträvas. Det krävs en balansgång mellan kanske smärtsamma lägesändringar och hänsyn till patientens och anhörigas behov av stillhet och ro.
Läs mer om Scale, Skin changes at life's end på: http://www.epuap.org/ - Kvalitetsregister samarbetar. Senior Alert har börjat samarbeta med Riks Sår för att öka kunskapen om förebyggande och läkning av trycksår. Till Senior Alert kan kommunernas olika äldreboenden rapportera punktprevalensmätningar. Den senaste visade att 9,4 procent hade trycksår.
- Risken för svårläkta sår ökar med stigande ålder. I dag utgör åldersgruppen 65 år eller äldre en femtedel av Sveriges befolkning eller cirka 1,8 miljoner och är snabbt växande. Under 2030 beräknas var fjärde person vara 65 år eller äldre.
Ladda ner riktlinjerna
...gemensamma för Europa på:
www.epuap.org
Där får medlemmar även del av tryck-sårsutbildningen Puclas.