Först efter tre timmar gjordes en operationsanmälan och en preoperativ bedömning av anestesiläkare då även profylaktisk antibiotikabehandling inleddes. Från ankomsten tog det åtta timmar tills barnet opererades. Föräldrarna tyckte att de inte fick veta vad som skulle hända och kände sig utlämnade och otrygga.

Då barnet väl opererades hade en infektion och en varhärd redan uppstått och man tvingades att reoperera efter några dagar för att utrymma abscessen.

Sjukhuset anmälde händelsen men skrev till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, att risken för upprepning upplevdes som mycket liten. Det fanns därför inget behov av någon urakut förändring.

Vidtagna åtgärder redovisades men Ivo anser att utredningsmaterialet brister. Lex Maria-anmälan var ofullständigt ifylld. Sjukhuset har inte skickat in de rutiner som gällde och uppgifter på omedelbart vidtagna åtgärder saknas.

Av personalens yttranden att döma tycks det finnas fler bakomliggande orsaker än vad som framgår av den inskickade händelseanalysen. Därför är riskbedömningen inte adekvat anser Ivo. För att vara det måste analysen av händelserna vara korrekt.

Sjukhuset fick en månad på sig för att skicka in kompletteringar av internutredningen.

(Diarienr 8.1.1 – 36798/2013)