Läkaren på ett äldreboende informerade de närstående till en av de boende att slutet närmade sig och att hjärt-lungräddning inte skulle utföras om hjärtat stannade.

Bästa möjliga omvårdnad skulle gälla och vid behovs-medicin skulle lindra smärta, oro och andning.

Sjuksköterskan bedömde i ett tidigare skede att den boende hade ont i ben och sår och ordinerade Panodil x 3. En vecka senare dokumenterade sjuksköterskan att patienten var smärtpåverkad vid vändning och ordinerade supp Panodil 1g x 4.

Den första ordinationen skulle utvärderas efter två dagar. Det framgår inte av dokumentationen om det gjordes eller ens om patienten fick läkemedlet. Hur smärtan dokumenterades när dosen Panodil ökades framgår inte heller. Klart är att personalen inte följde ordinationen, Fram till sin död fick patienten. bara sitt läkemedel två gånger om dagen.

En anhörig klagade till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, över att personalen inte hade hjälpt den närstående med mat och dryck och att de inte fick reda på försämringen den sista dagen, trots att de hade fått löfte om det. Patienten fick inte utlovad smärtlindring och avled ensam trots löfte om vak.

Ivo konstaterar att boendet aldrig gjorde någon vårdplan för vården i livets slut och därför saknas väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Om smärta, ångest och andnöd följts upp eller vilka behov patienten hade av symtomlindrande läkemedel finns inte dokumenterat, vilket Ivo kritiserar.

(Diarienr 8.2-25242/2013)