Under gallstensoperationen uppkom en liten skärskada i gallgången. Den syddes och en dränering anlades. Efter operationen hade den dittills friska mannen mer ont än förväntat.

Dagen efter togs gallstenar bort från gallgången. Eftersom patienten hade haft ont i buken efter operationen och det var galla i bukdränet, anlades också en stent. Två dagar senare avled patienten av blodförgiftning.

Sjukhuset fann i sin utredning att sjuksköterskorna hade kontaktat primärjouren flera gånger. Men då de inte hade följt rutinen för hur jourläkare ska sökas, missuppfattade läkaren anledningen till att han kontaktades.

Ordinationen för provtagning följdes inte upp och provsvaren uppmärksammades först natten efter. Mews-kontroller, Modified early warning score, som ska varna för försämring, visade på allt mer patologiska värden som inte uppfattades av personalen.

I sin händelseanalys skrev sjukhuset att personalen saknade kunskap om symtom vid septisk chock, rutin för Mews-kontroller och när den mobila intensivvårdsgruppen bör kontaktas.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, konstaterar att sjuksköterskor och läkare hade brutit mot rutiner och föreskrifter, och anser inte att sjukhusets förslag på åtgärder motsvarar Socialstyrelsens krav. Tills det är gjort håller Ivo ärendet öppet.

(Diarienr 8.1.1-21388/2013)