Sjuksköterskan gav patienten en injektion av det smärtstillande läkemedlet Palladon efter en njurstensoperation.

Efter 45 minuter upptäckte en annan sjuksköterska att patienten hade snarkande andetag och var medvetandesänkt. En stund senare slutade hon andas och hjärtlarm utlöstes. Ventilation och syrgasbehandling startades och patienten fick motgift mot hydromorfon, den aktiva substansen i Palladon, och flyttades till iva.

Någon timme efter att patienten hade flyttats upptäcktes att hon inte hade fått en milliliter Palladon comp (2 mg/ml), som ordinerat, utan 1 ml Palladon (10 mg/ml).

Läkaren uppger att han ordinerade Palladon comp, angiven som ampull eftersom den bara fanns i en styrka. Sjuksköterskan säger också att patienten var ordinerad Palladon comp, men att det inte fanns på avdelningen. För att spara tid lånade hon fyra ampuller Palladon från en annan avdelning, i stället för att hämta det i Medimaten, en automat som fungerar som mellanlager.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, konstaterar att läkarens ordination inte var angiven i styrka och volym, utan som en ampull, och att det inte är en fullgod ordination. Likaså har sjuksköterskan inte följt föreskrifterna när hon dels godtog en ofullständig ordination och dels var oaktsam när hon bytte ut Palladon comp mot Palladon.

Ivo avslutade ärendet med att konstatera att det brast både när det gällde vårdgivarens rutiner och i sjuksköterskans och läkarens yrkesutövning, vilket ledde till en allvarlig vårdskada.

(Diarienr 8.2-14164/2013)