Hygiensjuksköterskan hade meddelat att hygienrutinerna behövde skärpas, men inga åtgärder sattes in. En tid senare smittades barn, föräldrar och personal på neonatalavdelningen med mrsa.

Hygiensjuksköterskan härledde utbrottet till bristande hygien vid hanteringen av bröstmjölkspumpar, skötbord och ett skåp för barnkläder där det var fritt att hämta.

Efter utbrottet infördes hygienrutiner och all personal, inklusive läkarna vid landstingets barnavårdscentraler, fick vårdhygienisk utbildning. Trots det upptäcktes två nya fall fyra månader senare. En genomgång av alla barn och ungdomar som hade vårdats den aktuella perioden visade att en sedan tidigare känd bärare av mrsa hade sökt vård på akutmottagningen.

Hyrläkaren som behandlade det smittade barnet gick sedan för att undersöka ett nyfött barn som vid utskrivningen visade sig ha smittats med mrsa. Ingen annan smittväg hittades än att läkaren hade burit bakterierna från akutmottagningen till förlossningen. Läkaren visste inte att barnet på akutmottagningen var mrsa-bärare, varningstecknet i den elektroniska journalen syns bara på första visningssidan som läkarna ofta inte har uppe vid patientkontakten. Läkaren blev själv inte smittad.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, noterar att det inte finns någon tidsplan för när de åtgärder ska vara genomförda som ledningen beskriver och anser att även akutmottagningen borde ha involverats i händelseanalysen.
(Diarienr 8.1.1-31558/2013)