Det uppstod en liten spricka i gallgången då patientens gallblåsa opererades bort. På natten hade mannen mycket ont och dagen därpå lades ett plaströr in i gallgången mot läckage. Sjuksköterskorna tyckte att patienten hade ovanligt ont och kontaktade jourläkaren som kom till avdelningen. Han konstaterade att patienten hade somnat.

Morgonen därpå hade patienten lågt blodtryck, snabb puls, en huggande smärta och svårt att kissa. Tillkallad primärjour ordinerade ett CRP-prov. Svaret visade CRP 416 mg/l men det uppmärksammade inte läkaren. Vid förmiddagsronden bedömdes den smärtstillade patienten må rätt bra. På kvällen blev patienten kallsvettig, fick mer smärtor och var kall perifert. Först klockan tio upptäcktes provsvaret. Då var patienten i septisk chock.

Primärjouren beslutade om akut operation. 800 milliliter grumlig galla hade läckt ut i buken. Patientens cirkulation var dålig och han var svår att syresätta. Han lades i respiratorvård på intensivvårdsavdelningen. Vätskan i lungorna gick inte att få bort och på eftermiddagen avled patienten. Dottern anmälde vården.

Enligt vårdgivaren är sepsis en allvarlig men välkänd komplikation efter bukkirurgi, ändå fördröjdes diagnostiseringen avsevärt. Ivo konstaterar att personalens kunskapsbrister om symtom på sepsis bidrog till den olyckliga utgången. Ivo ser också brister i kommunikationen mellan sjuksköterskor och läkare och i dokumentationen, en bristande överblick över hur patientens tillstånd försämrades och rondrutiner som inte följdes. Ivo konstaterar att vårdgivaren inte hade ett fungerande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.

(Diarienr 8.2-25831/2013)