I maj 2002 avled en tre månader gammal flicka på grund av läkemedelsförgiftning. Två dagar senare anmälde sjuksköterskan som hade blandat till läkemedlet själv att hon kunde ha begått ett misstag.


I stället för att gå genom Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd drev åklagaren fallet som en civilrättslig process, vilket ledde till att sjuksköterskan dömdes för vållande till annans död. Av domen framgår klart att det inte var samma sjuksköterska som blandade till läkemedlet som sedan administrerade det. 


När Synnöve Ödegård, som arbetat med patientsäkerhet på bland annat Landstingsförbundet och KTH, undersökte fallet två år senare fann hon att sjuksköterskan förvisso hade begått ett misstag, men att det hade kunnat undvikas om man hade haft bättre rutiner på den aktuella intensivvårdsavdelningen. 

Text: Caroline Widenheim