Just nu pågår ett intensivt arbete med hur vården ska organiseras på Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm. Samtidigt har våren varit extra tuff för personalen, med ett jätte­underskott som ska sparas in och många kolleger som flyr. 


Mitt i kaoset pågår byggandet av Nya Karolinska som spränger alla ekonomiska ramar. Till sin hjälp med att förändra vården tar sjukhuset in externa experter, vilket även det har blivit mycket dyrare än beräknat. Förra året gick 436 miljoner kronor till konsultarvoden. Det är 186 miljoner över budget, eller motsvarande kostnaden för 400 heltidsanställda sjuk­sköterskor under ett år. 


En återkommande samarbetspartner är Boston Consulting Group, BCG. Ett multinationellt bolag med gedigen erfarenhet av sjukvård, och en av konsultbranschens saftigaste timpriser, 2 300 kronor för de mest erfarna konsulterna. Sedan 2011 har bara BCG fått uppdrag för 90 miljoner på Karolinska.


I mars 2014 kammade de hem det senaste stora avtalet, bland annat om vårdinnehållet på Nya Karolinska sjukhuset. BCG och konkurrerande firman McKinsey fick samma poäng på kvalitet och erfarenhet. Prisskillnaden var desto större: BCG kostade 618 270 kronor — per vecka, McKinsey 406 100 kronor. 


Ändå vann inte McKinsey. Eftersom båda låg mer än dubbelt så högt som lägsta budgivare, räknas det i Karolinskas upphandlingsmodell som att priserna är likvärdiga. 


Det hela fick därför avgöras genom intervjuer, där BCG stod som segrare. Vårdfokus uträkning visar att kontraktet hade blivit cirka sju miljoner kronor billigare om McKinsey fått uppdraget. 


Biträdande sjukhusdirektör Mikael Forss anser att jämförelsen haltar. Intervjuerna visade att BCG var det bästa valet då deras konsulter har akademiska meriter inom medicin. Även kostnadsmässigt blev resultatet bra, menar han. Projekten var redan bemannade av företagets konsulter.


— Det skulle innebära för lång och krävande uppstartstid för nya konsulter, med stor risk för förseningar, säger han.


Tillsynsmyndigheten Konkurrensverket kan inte uttala sig om outredda fall, men är kritisk till den sorts prisvärderingsmodell som Karolinska använder och att upphandlingar avgörs genom intervjuer. De anses svåra att förena med lagstiftningens principer om likabehandling och transparens.


Det här är bara en av de upphandlingar där bolaget kan ha favoriserats.


Vilka är då Boston Consulting Group? I Sverige är de kanske mest kända för att arbeta med värdebaserad vård, en orsak till att företaget nu anlitas av sjukhusledningar. 



Modellen är ohotad favorit till att ta över efter den utskällda köp- och säljmodell som styrt stora delar av vården sedan slutet av 1980-talet.


I korthet handlar värdebaserad vård om att via kvalitetsregister mäta hur vården lyckas utifrån patientens perspektiv — upplevd smärta, tillstötta infektioner, antal sjukhusdagar och bemötande. Det ställs sedan i relation till kostnad och resursåtgång. Tanken är att det ska ge både billigare och bättre vård. Rent praktiskt krävs att vården är organiserad efter patientflöden, liknande den på många håll välkända modellen Lean. 


Vårdfokus har pratat med experter, forskare och kliniskt verksamma. Samtliga är positiva till det ökade patientfokuset och tror att vården kan utvecklas mycket med fler och bättre mätmetoder. Men de är också kritiska till att värdebaserad vård införs så snabbt och är oroliga för vad modellen kan medföra. 


En ny studie från Karolinska institutet visar att en fjärdedel av alla forskningsartiklar som hänvisar till värdebaserad vård missar centrala delar av konceptet. Författarna till studien ser en risk för att det blir ett modeord utan riktig substans.


Bland personalen är en utbredd åsikt att hälso- och sjukvården i första hand borde ta vara på den interna kompetensen och lyssna på medarbetarna i förändringsarbetet i stället för att köpa in extern hjälp.


För många sjuksköterskor är utvecklings­arbete en önskedröm. Vardagen består av stängda vårdplatser, övertid, extrapass och en konstant oro för felbehandling. Till det kommer sparbeting och uppgifter om löne­ökningar i år på under två procent. 



Att införa värdebaserad vård har lockat ledningarna på Karolinska, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Akademiska sjukhuset i Uppsala. BCG har vunnit samtliga sex upphandlingar på de tre sjukhusen, till ett värde av 36,9 miljoner kronor. Experter som Vårdfokus har pratat med ser delar av de här affärerna som olagliga eller tveksamma.


Det började för flera år sedan, när BCG togs in för att stötta projektet kring Nya Karolinska. Då hade sjukhuset arbetat länge med vårdflöden och förbättring av ledtider — en egen variant av Lean-modellen. Eftersom projektet fokuserade ganska lite på vårdkvalitet var det svårt att få med personalen. Det ville sjukhusledningen ändra på. 


BCG förde fram värdebaserad vård som ett lämpligt komplement. Rapporter och projektförslag började dimpa ner hos sjukhusledningen i en allt stridare ström. Till slut erbjöd sig BCG att jobba gratis. Det framgår av ett mejl som en konsult skickade till nyckelpersoner på Karolinska den 30 november 2012:


”Efter operativa styrgruppsmötet kom vi överens om att med start nu på måndag den 3/12 och tre veckor framåt, stötta ’Aktivitet 2’ — hur att arbeta med kliniska utfallsmått och kostnad per patient för ett par pilot-patientgrupper. Det är en 100%-ig investering från vår sida och ni kommer att ha tillgång till två BCG-konsulter under denna tid under ledning av undertecknad.”

Karolinska tackade ja till erbjudandet, som enligt våra uträkningar är värt allt mellan 270 000 och 600 000 kronor. 



Andrea Sundstrand, docent vid Stockholms universitet och expert på offentliga upphandlingar, bedömer att det rör sig om en olaglig direktupphandling. 


— Som huvudregel ska allting upphandlas, sedan finns det några undantag. Detta är inte ett. I upphandlingslagstiftningen finns principen om likabehandling. Enligt den kan man inte välja ett erbjudande bara för att det är gratis, säger hon. 


Ställd inför frågan om olaglig direktupphandling erkänner Mikael Forss att man inte tänkte igenom BCG:s erbjudande ordentligt.


— Vi borde ha avstått, säger han.

Konkurrensverket konstaterar att saker sällan är gratis när det kommer till kritan. 


— Rimligtvis räknar man med att få ut någonting. Det kan vara ett sätt för leverantören att få in en fot. Då gäller det att som myndighet hålla tungan rätt i mun, så att man inte brister i likabehandlingen, säger Elin Rosén, upphandlingsjurist vid Konkurrensverket.


Sommaren 2013 påbörjade Karolinska en upphandling om stöd i utvecklingen av just värdebaserad sjukvård. BCG och ytterligare en konsultfirma bedömdes ha de mest förmånliga anbuden och kallades till intervju, där BCG drog det längsta strået. Utvärderingen, poängsättningen och intervjuerna genomfördes av samma personer som hösten 2012 tog emot BCG:s gratis­erbjudande. 


— Jag förstår hur det ser ut. Jag vill ändå betona att det här var en upphandling som bedrevs helt enligt de procedurer som vi har för detta, säger Mikael Forss. 


Han vill även understryka att Karolinska inte bytt till någonting nytt eller rakt av köpt ett managementkoncept.


— Vi har gjort en egen tolkning av värdebaserad vård och införlivat det med flödesarbetet. Vi är försiktigt optimistiska om att det fungerar och ger ännu bättre resultat.



Under 2013 fick BCG uppdrag om värde­baserad vård på Sahlgrenska och Akademiska utan att utsättas för konkurrens. Kontrakten var värda 3,7 miljoner respektive 6 miljoner kronor.

Besluten annonserades i en upphandlingsdatabas, vilket gav konkurrerande bolag tio dagar att överklaga. Ett bolag anmälde Akademiskas beslut till Förvaltningsrätten, men valde två dagar senare att lägga ner sin överklagan. Vårdfokus har inte kunnat utreda varför. 


Båda upphandlingarna skedde med så kallat förhandlat förfarande utan föregående annonsering, vilket är detsamma som direktupphandling.


Lagstiftningen tillåter detta om det är bevisat att inget annat bolag kan leverera varan eller tjänsten. Det hade sjukhusen också kommit fram till i sina marknadsanalyser. Upphandlingsexperten Andrea Sundstrand menar att det kan röra sig om olagliga direktupphandlingar.


— Det finns flera EU-domar där myndigheter fått bakläxa för att de använt undantaget på fel sätt. Det förefaller osannolikt att endast ett bolag i hela världen klarar ett sådant kontrakt, särskilt med tanke på att andra upphandlingar om värdebaserad vård skett med öppet förfarande där alla leverantörer kunnat vara med och konkurrera, säger hon.



Elin Rosén på Konkurrensverket vill inte uttala sig om de enskilda fallen men påpekar att undantaget i lagstiftningen ska användas återhållsamt. 


— Den som säger ”den här lösningen vill vi ha” i stället för att beskriva sitt behov riskerar att missa bra alternativ, som man inte känner till. Det minskar konkurrensen på ett skadligt sätt.

Liksom Karolinska hade Akademiska jobbat mycket med Lean, men inte lyckats få med sig personalen på ett tillfredsställande sätt. Värdebaserad vård sågs som ett nödvändigt steg för att få ett ökat fokus på patienterna.


— Vi hade många diskussioner på sjukhuset om hur vi skulle gå till väga, vi tittade oss runt omkring i världen och föll till slut för BCG. Framför allt hade de dokumenterad erfarenhet från liknande projekt, säger Lennart Persson, sjukhusdirektör på Akademiska.



Ni ville verkligen ha just dem?

— Ja, det fanns även en tidsfaktor som gjorde att vi ville komma till skott. Men när det gäller det rättsliga så får jag hänvisa till upphandlingsavdelningen.


Enligt upphandlingsenheten vid Landstinget i Uppsala län är öppna upphandlingar alltid att föredra, men i detta fall lyssnade man till sjukhusledningens marknadsanalys.


Sahlgrenska resonerade på liknande sätt — det föll sig naturligt att använda BCG.



I dag har de tre sjukhusen värde­baserad vård som sin huvudsakliga framtidsstrategi. Frågan är om modellen är lösningen på sjukvårdens problem?


Vårdförbundets ordförande Sineva Ribeiro förordar att blicken höjs bortom det vården alltid utgått ifrån: diagnoser, sjukhusbyggnader och pengar.


— Vi vill ha någonting som omfattar hela människan, en personcentrerad vård. Det går att tillämpa på alla patienter, till skillnad från värdebaserad vård som bygger på dia­gnoser, medicinsk evidens, forskningsresultat — sådant som utgår från delar av människan. Sedan finns det säkert mycket som förenar de två och som kan driva förbättringsarbetet framåt.