Det är tungt att vara den som förstår vad som kan hända. Den sjukvård som vi är bortskämda med kan drabbas av en kollaps. Svenska experter på infektioner följer utvecklingen av ESBL carba med största allvar.

Otto Cars

— Det är det stora globala hotet. Jag kan inte säga hur nära vi står katastrofen och vill inte heller, för det är skrämmande. Det är ett otäckt framtidsperspektiv, för det går så fort. Vi kan ta Italien som exempel, där hela slutenvården har spridning av en Klebsiellabakterie med ESBL carba och väldigt få antibiotika fungerar, säger Otto Cars, infektionsprofessor och ordförande i React, ett internationellt nätverk som arbetar med resistensfrågor.

De kunniga är alla överens om att mutationen av ESBL är ett hot på en helt ny nivå. På Folkhälsomyndigheten hoppar chefsläkarna Karin Tegmark Wisell och Johan Struwe till vid varje nytt fall som plingar till i datorn. Förra året upptäcktes 47 fall i Sverige och en klar majoritet visade sig vara smittade utomlands. I stora delar av världen är den redan spridd, främst på sjukhusen, men också runt om i samhället. Bärarna är sannolikt redan oräkneliga.

Men de flesta länder mäter inte hur många som är smittade av resistenta bakterier, något som Världshälsoorganisationen, WHO, nu kräver ändring på. En global handlingsplan mot resistens klubbades igenom i maj, mycket tack vare åratals press från Sverige och Storbritannien.

ESBL carba, liksom vanlig ESBL, är tarmbakterier, E.coli och Klebsiella, med ett enzym som försvarar bakterien mot olika antibiotika. Dessa bakterier orsakar svåra urinvägs­infektioner, lunginflammationer och blodförgiftningar. Vanlig ESBL är redan vanlig i Europa. Inte heller Sverige har klarat kampen de senaste tio åren, utan bakterien ökar snabbt. Svenskar reser vitt och brett och hämtar hem den. I dag beräknas var 20:e svensk vara bärare av bakterien i tarmen.

— De fall vi ser är toppen av ett isberg. I Kina och Thailand har upp till 50 procent av befolkningen ESBL i sin normalflora, säger Karin Tegmark Wisell, chef och överläkare på mikrobiologiska avdelningen vid Folkhälsomyndig­heten.

Bakterierna är också spridda på närmare håll, i Grekland, Italien och länder i Östeuropa visar hälften av blododlingarna resistenta bakterier. På vissa sjukhus i Grekland används isoleringsrum till de få patienter som inte är smittade, i stället för tvärtom.

— Om jag blev sjuk i Grekland eller Italien skulle jag ta flyget hem till svensk sjukvård om jag klarade resan, säger Otto Cars.

För friska innebär det inga problem att vara bärare av resistenta bakterier, men om immunförsvaret sätts ner riskerar man att drabbas av svårbehandlade infektioner. Risken är också att den sjuke får antibiotika, varpå andra bakterier slås ut och de resistenta tar över, vilket brukar kallas selektionstryck.

Infektioner orsakade av tarmbakterier behandlas med antibiotikatyperna cefalosporiner och penicilliner med brett spektrum, som är effektiva, beprövade produkter utan större biverkningar. Men ESBL är resistenta mot dessa och då återstår det tyngsta artilleriet, gruppen karbapenemer, som personal i akutvården känner igen under namn som Tienam och Meronem. Men ESBL carba har vässat tarmbakteriernas försvar och gjort även karba­penemerna verkningslösa.

— Om de sprids tas den behandlingen också ifrån oss. Ju mer vi använder karbapenemerna desto mer driver vi fram resistens. Då återstår i princip bara det gamla, numera ytterst sällan använda, läkemedlet kolistin. Men det har inte samma förmåga att nå ut i vävnaderna och kan orsaka svåra biverkningar, säger Karin Tegmark Wisell.

Italien och Grekland är värst drabbade även av denna nya elaka variant av ESBL i Europa.

Bakterier är överlevare, de anpassar sig snabbt. De har haft gener för resistens i sin arvsmassa långt innan antibiotikan upptäcktes. När människan började vräka ut antibiotika i ekosystemet, från sjukvården i onödiga mängder, men också över hundratusen ton från djuruppfödning, fiskodlingar och till och med för att skydda växter mot infektion, svarade bakterierna med att bli mer och mer resistenta.

Utvecklingen sker genom mutation, de bakterier med starkast gener för resistens överlever. Men de är också skickliga på att föra över resistens mellan arterna. Det görs med små dna-ringar, kallade plasmider. En bakterie, som själv inte orsakar sjukdom, flyttar sin resistens till en farligare bakterie.

Världen dryper av antibiotika, den totala förbrukningen är okänd, både för människor och djur. Inom lantbrukets djuruppfödning används läkemedlet långt ifrån bara till att bota infektioner, utan även i fodret för att djuren ska växa snabbare. I USA sker det okontrollerat. Svenska bönder har visat att det är helt onödigt om djuren i stället tas om hand bättre och Sverige lyckades få med EU på ett förbud 2006.

Trots det används stora mängder fortfarande i EU, 8 000 ton årligen, jämfört med 3 400 ton för människor. I de flesta länder är det tillåtet för veterinärer att tjäna pengar på den antibiotika de skriver ut till lantbrukarna.

— Det är ett bekymmer. Antibiotika till djur driver på resistensutvecklingen lika mycket som användning i humanvården. ESBL, MRSA och VRE smittar mellan människa och djur. Men just ESBL carbas utveckling kan inte skyllas på djuruppfödningen, då karbapenemer inte används till djur, säger Christina Greko, expert på Statens veterinärmedicinska anstalt.

I Sverige är bakterierna ESBL, MRSA, VRE och pneumokocker anmälnings­pliktiga. På andra håll i världen är även resistenta bakterier som orsakar tuberkulos och gonorré ett stort problem.

— Gonokockerna är det första riktiga exemplet på att vi börjar nå den post-antibiotiska eran, ett skede där ingen behandling finns. De orsakar 106 miljoner fall gonorré årligen och när de inte går att behandla riskerar kvinnor att bli infertila, säger Otto Cars.

Världen har blundat länge för utvecklingen, trots att experter som Cars och Greko rest kors och tvärs i 20 år och larmat om faran. Otto Cars var med och startade både Strama i Sverige och React internationellt. Ett arbete där han förskräckt märkt hur osynligt det snabbt växande problemet varit i många andra länder.

— Jag drivs av oron för mina barnbarn och världens barn. All onödig antibiotika måste bort. Ordinationer av våra nu mest värdefulla antibiotika måste utvärderas. Vi har inte råd att använda dem för mycket och driva på resistensen. Det har funnits en övertro på att nya antibiotika ska lösa situationen, men det är väldigt tomt vad gäller nya verkningsmekanismer mot gramnegativa tarmbakterier, säger Otto Cars.

Men kanske något håller på att hända. WHO har vaknat. EU investerar mycket pengar i forskning, tävlingar och samarbeten mellan universitet och läkemedelsindustri. USA:s president Obama satsar i budgeten för 2016 motsvarande 10 miljarder svenska kronor i resistenskampen.

Nya internationella samarbeten med finansiering av forskning behövs verkligen, för inga nya antibiotika har upptäckts sedan 1987.

Läkemedelsindustrin har tappat intresset då investeringarna är enorma och chansen till avkastning liten. Om det skrällde till och en ny verksam substans lyckades klara sin väg genom både utveckling och tester, skulle användningen behöva bli minimal för att inte ny resistens ska ta fart. Inget lockande scenario för de företag som tjänar pengar på försäljningen. Men några exempel finns, se artikel här intill.

— Ny antibiotika behöver regleras och varken säljas eller marknadsföras på samma sätt som tidigare. Vi måste hitta en ny affärsmodell för hur läkemedelsindustrin ska få tillbaka investeringarna, när det inte kan vara via försäljningen. Det skulle kunna vara att det offentliga köper ut rättigheterna, säger Otto Cars.

Klicka på kartan om du vill se den i större format.