De borde ha identifierat en potentiell riskgraviditet, anser Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Mottagningen följde inte Stockholms läns landstings riktlinjer för mödravården när det 
gäller att mäta livmoderns tillväxt. 


— I det här fallet har vi brustit i vårt patientsäkerhetsarbete, vilket är ytterst allvarligt och förstås helt oacceptabelt, säger Susanne Bergenbrant Glas, chefsläkare i vårdbolaget Tiohundra, i vilket barnmorskemottagningen ingår.


Hon berättar att rutinerna delvis har ändrats. Bland annat görs numera dubbla mätningar av magarna för att vara säker på att de utförts korrekt.



Ivo anser också att den döda kvinnans sjukhistoria och aktuella status skulle ha lett till att en läkare konsulterades för vidare utredning, eventuellt i form av ultraljud eller remittering till specialistmödravården. Barnmorskemottagningen i Norrtälje har tagit till sig av kritiken och beställer nu extra ultraljud om personalen är osäker på fostrets vikt.

Senast den 29 januari ska de ha lämnat en redogörelse till Ivo om sina åtgärder.