Det var den 24 augusti 2014 som en 38-årig kvinna plötsligt och överraskande drabbades av cirkulationskollaps i samband med att hon födde sitt första barn på BB Sophia i Stockholm. Några dagar senare avled hon på Karolinska universitetssjukhuset.

När kvinnan kom in till BB Sophia bedömdes hon som en normalpatient, vilket är kravet för att få föda där. Men enligt Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, var patienten redan vid ankomsten en riskpatient ur förlossningssynpunkt. Även om det rörde sig om en normal graviditet efter provrörsbefruktning så borde det ha varit uppenbart att patienten kunde vänta ett stort barn. Kvinnan hade stor mage och de dokumenterade symfus-fundus-måtten visade att livmoderns tillväxt var större än normalt. Hon var kort och överviktig med ett bmi på 29.



Förlossningen pågick under lång tid, och enligt Ivo gjordes läkarbedömningen för sent. Myndigheten anser att barnmorskorna borde ha kontaktat en läkare för bedömning redan vid ankomsten, eller senast när det värkförstärkande droppet sattes då förlossningen avtog.


Det brast även i kommunikationen mellan läkaren, barnmorskorna, patienten och hennes man. Barnets axlar hade hakat fast i mammans bäcken, så kallad skulderdystoci. I samband med att man försökte lossa axlarna drabbades kvinnan av en cirkulationskollaps. Enligt maken försökte han flera gånger uppmärksamma personalen på att hans frus läppar var blå och att hon hade slutat andas. Först efter cirka fem minuter reagerade de på hans oro.


Enligt BB Sophias egen händelseanalys ska även personal i rummet ha uppfattat att patienten verkade okontaktbar och noterat att mannen gestikulerade. Trots det vidtogs inga åtgärder utan försöken att dra ut barnet med sugklocka fortsatte.



Ivos bedömning är att personalen drabbades av tunnelseende. De var så fokuserade på att få ut barnet att de avskärmade sig från omvärlden i övrigt.


Efter händelsen har BB Sophia tagit fram nya rutiner, bland annat ska det vid komplicerade förlossningar avdelas en person vars enda uppgift är att övervaka patienten. För att rutinen ska få önskad effekt måste kommunikationen mellan den avdelade personen och den som är ledningsansvarig fungera, konstaterar Ivo.


Chefsläkaren Harald Almström tar till sig av kritiken, som han dock inte håller med om. Han menar att BB Sophia har ett fungerande och väl dokumenterat ledningssystem som är känt av personalen. Han anser att bedömningen och planeringen vid kvinnans ankomst utfördes korrekt, liksom dokumentationen. Även läkarbedömningarna gjordes korrekt och i rätt tid. Däremot håller han med om att kommunikationen med patienten och dennes make brast.



Gudrun Abascal, barnmorska och en av dem som startade förlossningskliniken, har avsatt mycket av sin tid åt att lyssna på och prata med personalen kring händelsen.


— Så klart blir vi påverkade. Det går inte att komma ifrån en viss anspänning hos personalen. Men i och med beslutet har vi äntligen fått någonting att förhålla oss till. Nu gäller det att ta till sig av kritiken och gå vidare, säger hon.


Barnmorskeförbundets ordförande Mia Ahlberg säger att det var flera saker som gick fel på BB Sophia. Samtidigt påpekar hon att Ivo inte kunnat fastslå att bristerna var den direkta orsaken till att kvinnan avled.


— Ibland händer det att man missar saker, men jag skulle inte säga att det är vanligt. Det är viktigt att man inte hamnar i en kultur där man ska hitta personer som gjort fel. Det väsentliga är att man får svar på hur arbetet kan organiseras så att det inte händer igen, säger Mia Ahlberg.



Under 2016 ska Ivo följa upp tillsynen av BB Sophia. Kliniken öppnade i mars 2014, och blev genast omskriven i medier, bland annat för att många barnmorskor som arbetade inom landstinget valde att gå över dit. Det ökade tillfälligt bristen på vårdplatser i en redan hårt pressad förlossningsvård. 


Även patientsäkerheten uppmärksammades i medierna, då några läkare var kritiska mot den nya klinikens resurser.


— Just det mediala trycket är rent känslomässigt väldigt jobbigt. Vi har ju ingen reell chans att förklara eller försvara oss, säger Gudrun Abascal.



Men allra värst för personalen var givetvis den tragiska händelsen i sig.


— Det finns så klart ingenting värre än att en kvinna dör när hon ska föda sitt barn. Så när medierna började skriva om det hade det allra värsta redan hänt.