VÄRDEBASERAT

Värdebaserad vård har snabbt väckt intresse i svensk sjukvård och provas på flera håll. Många experter tror att det kan avlösa NPM som styrsystem.



Grundtanken är att fokusera på vårdkvalitet i stället för ekonomi, något som New public management, NPM, har skällts för att prioritera med sitt köp- och säljsystem. Men det ska ske utan att kostnaderna ökar. 
Från början är det två amerikanska ekonomer som har utvecklat värdebaserad vård, Michael Porter och Elizabeth Olmsted Teisberg. Båda har forskat mycket kring konkurrens och strategi, och förundrades över att USA:s sjukvård tycktes leva efter helt andra premisser än den övriga fria marknaden. I mitten av 1990-talet började kostnaderna skena och i dag är USA:s vård en av världens dyraste. Samtidigt rapporteras om bristande kvalitet och ojämlik vård.


I sin bok Redefining health care: Creating value-based competition on results från 2006 visar forskarna att problemen bottnar i att sjukvården ersätts för produktion, exempelvis i form av undersökningar och ingrepp. Alltså ganska likt NPM, som Socialdemokraterna införde i Sverige på 1980-talet.


Porter och Teisberg vill i stället se ett system där vården konkurrerar med kvalitet, och belönas för goda hälsoresultat snarare än för mängden vård och behandlingar. De definierar värde, eller snarare effektivitet, som uppnådda hälsoresultat i relation till resursanvändningen. För att nå dit behövs fyra stora omvandlingar, anser de. Vården måste:


  • Organisera utifrån sjukdomstillstånd och flöden, där patienten tas om hand av multidisciplinära team. 

  • Mäta utfallen av vården, som överlevnad, smärtnivå, funktionell status och återfall. Resultaten ställs mot kostnaden. Bra vård blir billigare, är grundtanken.
  • Införa episodersättning, en klumpsumma ska täcka alla utgifter för en diagnos eller behandling, även rehabilitering, återbesök och eventuella komplikationer. Det uppmuntrar förbättringar. 

  • Utveckla it, stödjande system behövs för journalföring, ersättning och kvalitetsregister.



Michael Porter ser Sverige som ett tänkbart föregångsland när det gäller värdebaserad vård för att det redan finns välutvecklade kvalitetsregister. Han är i dag tätt knuten till det internationella bolaget Boston Consulting Group, som drivit införandet av värdebaserad vård i Sverige. Bolagets tjänster har köpts av Sahlgrenska i Göteborg, Akademiska i Uppsala och Karolinska i Stockholm — de som hittills valt värdebaserad vård som sin framtida strategi. En tidigare granskning av Vårdfokus, i nr 6/7 förra året, visade att flera av upphandlingarna skedde på ett sätt som kan strida mot lagen.



Sverige var även första land att prova episodersättning. Stockholms läns landsting, SLL, införde det 2009 för vårdval proteskirurgi för höfter och knän. Det lyfts fram som ett lyckat exempel, trots att inga tillförlitliga siffror för vårdkvaliteten har presenterats ännu. Även vårdval ryggkirurgi i Stockholm har en sådan modell, men i övrigt har det svenska intresset mest gällt att hitta relevanta utfallsmått. 


Flera expertgrupper har tagit fram metoder för att mäta hälsa och hälsoresultat inom ett samverkansprojekt för hela landet, Sveus. Det har funnits sedan 2013 och sju landsting och ett stort antal organisationer — som kvalitetsregister och patientföreningar — ingår. I år lanseras ett datoriserat system som ger bättre och enklare jämförelser av resultat mellan landstingen.


PERSONCENTRERAT

Har du inte stött på personcentrerad vård hittills kommer du att göra det snart. Grunden är att se patienten som en hel person.

Vårdförbundet har drivit på för att personcentrerad vård ska införas bredare. Nu lär det bli verklighet sedan Sveriges kommuner och landsting, SKL, beslutat att jobba för att alla landsändar gör det.

Det handlar varken om ett styrsystem eller en vårdteori, utan är ett etiskt förhållningssätt där människan aldrig ses som bara patient utan som en person. Personen ska mötas med värdighet, medkänsla och respekt. Utgångspunkten är också att personen har egna resurser även i samband med sjukdom.

Svenska forskare har ett flertal gånger kunnat visa att den personcentrerade vården ger bättre kliniska resultat än den jämförda vanliga vården och samtidigt sparar kostnader. Vårdfokus har tidigare beskrivit forskningen och de vårdavdelningar där personcentrerad vård införts, bland annat i nr 8/2013 och i nr 4/2015.

Rötterna finns i den hermeneutiska filosofin, och tänkarna:

  • Hans-Georg Gadamer (1900-2002), som beskrev hur medicinens fantastiska framsteg även haft ett pris, då specialiseringen på kroppsdelar eller sjukdomar gjort att den medicinska vetenskapen tappat bort patienten som person med en hel livsvärld.
  • Paul Ricoeur (1913—2005), som beskrev den "kapabla" människan och med sin etik ville verka "med och för andra i rättvisa institutioner".
  • Martin Buber (1878—1965), som presenterade jag-du-relationen, där båda i relationen är helt närvarande och relationen utspelar sig i hela människans väsen.

Personcentrerad vård har också utvecklats från den rogerianska personcentrerade psykoterapin. I den är det väsentligt att terapeuten visar värme och inlevelse och är äkta. Personen och terapeuten bygger upp en jämbördig relation.

Även idéer från vårdteoretiker som Hildegard Peplau lyfts fram som betydelsefulla med hennes beskrivning av relationen mellan patient och sjuksköterska.

Ett personcentrerat synsätt växte fram i USA och Storbritannien under 1990-talet och början av 2000-talet. I Sverige fick personcentrerad vård en rivstart när den förra regeringen satsade hela 90 miljoner på ett forskningscentrum som invigdes i Göteborg 2010. De valde ut inriktningen efter ett förslag som kom till efter ett initiativ av Inger Ekman, i dag forskningschef och professor vid centrumet. Hon samlade forskare främst från hälsovetenskaperna, men också från filosofi, pedagogik, psykologi och ekonomi för att diskutera och föreslå hur en mer personcentrerad vård skulle kunna utvecklas och införas i Sverige.

Inger Ekman och hennes medarbetare fortsatte att precisera grundbegreppen för den personcentrerade vården tillsammans med andra omvårdnadsexperter, som David Edvardsson och Astrid Norberg, och filosofiprofessorerna Anders Lindseth och Bengt Kristensson Uggla:

  • Patienten är en person som inte bara har behov utan också mänskliga resurser, som vilja och värdighet.
  • Patienten är medskapare och en jämlik partner med vårdpersonalen.
  • Personalen lyssnar på patientens berättelse, ofta med anhöriga, och utifrån även den professionella kunskapen formuleras sedan gemensamt en hälsoplan.

Tanken är att när människan blir sedd och lyssnad på frigörs den egna kraften.

— Vi hör ibland att den tidspressade personalen säger: "Vi kan inte bara sitta och lyssna, vi måste jobba också". Vad är det då att jobba i vården om vi inte lyssnar på patienterna? säger Inger Ekman.