Sommaren 1934 var het. Alla gamla värmerekord slogs, men arbetet på Kisa lasarett i södra Öster­götland såg ut precis som vanligt. Sjuksköterskan Anna hade anställts på lasarettet ett halvår tidigare. Några dagar före jul kunde hon, som själv var östgöte, äntligen flytta hem efter några år av sjuksköterskeskola i Röda korsets regi och arbete i Stockholm. 


Hon kom från en familj där man gillade utbildning. Hennes far var folkskollärare och hade avancerat till rektor. Alla de fem barnen i familjen fick läsa vidare — en blev ingenjör, en annan småskollärare, Anna och en av systrarna blev sjuksköterskor.


Anna hade gjort ett gott jobb under vintern och våren och när sommaren kom fick hon pröva på att ta mer ansvar. Hon skulle vikariera som husmor och operationssköterska. Hon var 27 år och man kan gissa att hon var glad och stolt över att ha fått förtroendet att ta den ansvarsfulla posten. 


En av de sysslor som låg på husmor var att ansvara för sjukhusets förråd av mediciner. Hon skulle se till att det alltid fanns sterila medikamenter, klara att användas. 
 


Lördagen den 14 juli behövde hon fylla på förrådet med två flaskor av bedövningsmedlet etocain och en flaska morfin, och gav dem till en elev som skulle preparera dem. Vid den här tiden kom inte medicinerna till sjukhusen i sterila förpackningar, utan det måste utföras på varje sjukhus. Eleven skulle just gå på ledighet, och lämnade därför vidare uppdraget till Astrid, ett sjuksköterskebiträde. Astrid tog hand om flaskorna, men i processen lossnade de gamla etiketterna. Eftersom hon trodde att flaskorna hade samma innehåll fick alla nya etiketter med påskriften ”Etocain”. Astrid ställde in dem i medicinskåpet i en av lasarettets operationssalar.



Det blev måndag den 16 juli, och på eftermiddagen kom en ung man, Karl-Erik Kristoffersson, till lasarettet. Han hade ett fult, fyra centimeter långt sår under ena ögat. Han arbetade med motorer och den här dagen hade en planka slagit upp i ansiktet på honom när han kämpat med att försöka få i gång en strejkande motor. Såret behövde sys och blev först desinficerat med medicinsk bensin. Därefter bad läkaren att få en färdig spruta med bedövningsmedlet etocain. Ingen i rummet anade att flaskan man använde i själva verket innehöll morfin.


Karl-Erik fick ett stort antal sprutstick runt hela såröppningen, sammanlagt fick han femton milliliter lösning. Såret syddes ihop och Karl-Erik åkte hem, men bara två timmar senare blev han förd tillbaka till sjukhuset, nu djupt medvetslös. Man misstänkte att han kanske drabbats av inre blödningar av smällen han fått mot huvudet. Det var syster Anna som försökte rädda livet på Karl-Erik med konstgjord andning, men allt var förgäves, och senare på kvällen avled han. 
 


När tisdagen kom insåg Anna plötsligt vad som hänt. Hon hade räknat igenom medicinförrådet och sett att där saknades en flaska morfin, samtidigt som det fanns en flaska etocain för mycket. Hela dagen höll hon tyst om saken. Hon visste att kroppen skulle obduceras samma kväll och hoppades att den kanske, kanske skulle visa att Karl-Eriks död verkligen orsakats av inre blödningar. Men Annas hopp försvann när svaret kom. ”Olyckshändelse, morfinförgiftning”, står det i dödboken vid hans namn.



Vid den här tiden fanns det inga tydliga gränser för när en sjuksköterska kunde ställas till ansvar för misstag hon begått i vården. När häradsrätten skulle ta ställning till om Anna borde dömas för felen som orsakat Karl-Eriks död använde de sig av två olika paragrafer i den strafflag som gällde 1934. 


Den ena paragrafen handlade om det som vi i dag kallar ”vållande till annans död”, ett brott som i värsta fall kunde ge Anna fängelse i sex månader. Den andra paragrafen fanns i ett avsnitt av lagen som hade rubriken ”Om brott av ämbetsmän”. Anna dömdes för brott mot båda paragraferna. Domstolen menade att eftersom hon hade det yttersta ansvaret för att hantera medicinerna så borde hon ha sett till att hanterandet sköttes korrekt. Hon fick sammanlagt sextio dagsböter. Även Astrid dömdes för vållande till annans död och fick 20 dagsböter. De båda kvinnorna dömdes också att betala kostnaderna för Karl-Eriks begravning.
 


Åtalet och domen måste ha varit en katastrof för Anna. Hennes chef uppmanade henne att ta långledigt efter händelsen. Han förklarade att det bästa vore om hon sa upp sig, vilket hon gjorde. Anna berättade själv för sin advokat att hon var säker på att få sparken annars. 


Sjuksköterskeföreningen bistod med juridisk hjälp till Anna och Astrid. Deras advokat hade varit villig att överklaga domen till hovrätten, men Anna ville inte, framför allt för att det hade kostat alldeles för mycket pengar.


Året därpå tog man upp frågan om sjuksköterskornas juridiska ansvar vid en stor nordisk konferens. Hela frågan blev akut 1936 då fyra patienter vid Maria sjukhus i Stockholm avled när en liknande förväxling skedde. Den gången hade etocain av misstag förväxlats med ett desinfektionsmedel. I Mariafallet åtalades sjukhusets styresman tillsammans med två sjuksköterskor och en elev, men alla friades av rätten.


Efter Mariafallet kom förändringarna slag i slag. Först kom kungörelsen lex Maria, den som fortfarande gäller. Den handlade inte bara om anmälningsskyldighet utan gjorde också klart att sjuksköterskor som gjorde fel i tjänsten kunde bli skadeståndsskyldiga. För första gången hade man nu reglerat var en sjuksköterskas ansvar började och slutade.


Annas östgötska kolleger lade fram förslag om en kollektiv ansvarsförsäkring, och 1938 bildades Sjuksköterskornas ansvarighetsnämnd för att hjälpa sjuksköterskor som gjort misstag i tjänsten.
 


Anna själv flyttade hem till sina föräldrar. Det går bara att gissa sig till hur skamligt det var för familjen att en av döttrarna blivit dömd i domstol. Samtidigt anar man att de tyckte att hon fick en tuff dom, och de uttryckte tydligt att Anna borde fortsätta arbeta inom vården. Föräldrarna menade att eftersom Anna ju faktiskt inte kunnat övervaka varje steg i hanteringen av medicinerna så hade hon blivit orättvist behandlad.


När hon skulle börja arbeta igen blev det i Sörmland. Hon träffade en man, gifte sig och fick barn, och arbetade hela sitt liv som sjuksköterska. Berättade hon för sin familj om domen? Kanske gjorde hon det, eller så blev det hennes egen förborgade hemlighet. Anna blev 98 år gammal.



Anna och Astrid hette i egentligen något annat.


TEXT: ELISABETH RENSTRÖM