Nog blev det protester när distriktssköterskorna började sjukskriva. Det har aldrig hänt i Sverige förut. Det är ju läkarnas jobb.


Problemet är när det inte finns några läkare. Eller när varje läkartjänst kostar skjortan för hälsocentralen. Då måste deras tid utnyttjas effektivt och för mer avancerade medicinska beslut än vem som har influensan. Chefen Maria Larm och hennes kolleger tvingades tänka om och tänka nytt.



Sjuksköterskorna visste att flera telefonsamtal dagligen handlade om att bygdens folk hade infektioner som inte ville ge sig. Efter första veckan då de sjukanmält sig själva till jobbet behövde de intyg för att få vara hemma några dagar till och vila.


Sjuksköterskorna skulle då hitta en läkare, beskriva symtomen och boka tid. Ibland skulle de också ge några snabba råd utifrån sin egen bedömning, eftersom hyrläkarna sällan träffat patienten tidigare. Sedan skrev läkaren sjukintyg. Det blev ett dubbeljobb för att bedöma relativt enkla sjukdomar som influensa och magsjuka.


– Det är bättre att vi tar ansvar för hela förloppet. Vi är erfarna och känner patienterna. När det behövs tar vi prover och undersöker om en bakteriell infektion tillstött, säger distriktssköterskan Cecilia Palmgren.


Hon gillar att jobba självständigt och ta ansvar. Det var därför hon vidareutbildade sig till distriktssköterska. Hon vet att den egna kompetensen räcker. På Brunflo hälsocentral har hon också hittat en chef 
som vågar testa nytt och är fast besluten att utnyttja specialistsjuksköterskornas kompetens fullt ut. 


Men innan dess hade det gungat rejält i flera år.



Under 2013 fick regionens politiker nog av illröda siffror på grund av kostnaderna för hyrläkare och drog tvärt i handbromsen. Beslutet om totalt hyrstopp för läkare på vårdcentralerna fick mycket kritik i efterhand.


Brunflo fick ta över flera tusen nya patienter för att grannorten Torvalla plötsligt stod utan läkare. Brunflo bågnade och både läkare och distriktssköterskor gick på knäna. Varpå läkarna sa upp sig från de fasta tjänsterna.


När regionen året efter backade om hyrläkarstoppet var det för sent. Hyrkarusellen snurrade för fullt och Brunflo kunde omöjligt behålla några läkare.



Verksamhetschefen blev utmattad, sjukskriven och hoppade av samtidigt som distriktssköterskan Maria Larm slet för två på bvc. En dag ringde regiondirektören upp, en gammal läkarkollega från kardiologen, och sa att han ville se henne som chef i Brunflo. Hon svarade med att ställa sig upp på ett personalmöte och fråga sina kolleger om de ville ha henne.


Hon tystnar, besvärad efter frågan om varför de svarade ja. Men det är lätt att förstå som 
utomstående. Hon har en envis tro på sina medarbetares förmåga och utmanar hierarkier och föreställningar om vem som får göra vad. Hon är van vid organisatoriska minusgrader, men spricker ändå gärna upp i ett vårsolsleende.


—  Jag funderar tills huvudet håller på att spricka för att komma på lösningar. Personalen vet att jag kommer att driva på och tror alla om gott tills motsatsen är bevisad. Sedan kan jag vården, vilket är en fördel. Våra tidigare chefer kom från militären och it-branschen.



De första två åren som chef jobbade hon utan fast anställda läkare. Hon attesterade fakturor på i snitt 50 000 kronor per läkare och vecka. De hoppade ofta in extra på ledig tid från andra, fasta, anställningar. Men när en stafettläkare krävde 82 000 kronor för en vecka fick det vara nog.


— Vi fick ingen kontinuitet och dessutom var kvaliteten på hyrläkarna varierande. Jag har börjat ställa krav på uthyrarna att deras läkare ska ha rätt kompetens. Jag är banbrytande i regionen som vägrar betala om kvaliteten brustit. Har de inte fullgjort uppdraget får de dra ner på fakturan. Jag ger också läkaren feedback på vad som inte fungerat. 



Ständiga läkarbyten, missförstånd, slarv och språksvårigheter har lett till flera lex Maria-ärenden.


— Sjuksköterskorna här har räddat patient­säkerheten många gånger genom att fånga upp felaktigheter. Men många läkare är självfallet också toppenbra.


Med den bakgrunden drog Maria Larm i gång ett intensivt förändringsarbete för att minska beroendet av stafettläkare. Distriktssköterskorna klev fram, började bemanna lättakuten och sjukskriva patienter deras andra sjukvecka vid virusinfektioner. Sjukgymnasterna gjorde detsamma för utvalda symtom i rörelseapparaten och psykologerna för patienter med utmattning, krisreaktion och depression.


Maria Larm fick en parhäst i läkaren Margareta Lööf-Johanson, medicinskt ledningsansvarig i Brunflo. Margareta Lööf-Johanson kontrollerade regelverket. Hos Socialstyrelsen finns ingen föreskrift som styr vilken yrkesgrupp som får skriva sjukintyg. Rent allmänt hör bara en handfull arbetsuppgifter till läkare respektive sjuksköterskor. Verksamhetschefen måste däremot alltid garantera att personalen som ”jobbväxlar” till mer avancerade uppgifter har tillräcklig kompetens.


Däremot är Margareta Lööf-Johanson medveten om att de tänjer rejält på sjuklönelagens krav på att sjukintyget ska skrivas av läkare eller tandläkare.


— Det är orimligt att läkare måste bedöma om vuxna har virus, medan regelverket tillåter att sjuksköterskor skriver vab-intyg till föräldrarna när barn har samma virus. Sjuklönelagen måste ändras vad gäller andra sjukveckan, så att sjuksköterskornas kompetens kan utnyttjas och vi kan driva effektiv vård, säger hon.



Jämtlands region har nu sedan ett år testat att låta distriktssköterskor, sjukgymnaster och psykologer på delegering sjukskriva andra sjukveckan, då arbetsgivaren betalar sjuklön. Intresset för det nya arbetssättet har blivit stort från andra håll i landet.


— Det tidigare arbetssättet innebar dubbel­jobb mellan yrkesgrupperna och var kontraproduktivt. Vi är skyldiga att driva effektiv vård. Därför valde vi ut diagnoser som yrkesgrupperna själva kan bedöma. Ingen läkare ifrågasätter en erfaren, klok distriktssköterskas bedömning av en patient med influensa.


Försäkringskassan anser att man borde kontrollera vad arbetsgivarorganisationerna tycker eftersom det är arbetsgivarna som betalar även den andra veckans sjuklön. Men Margaretha Lööf-Johanson förstår inte varför.


— Vilka arbetsgivare skulle ifrågasätta när legitimerad, erfaren personal, som distriktssköterskor, sjukgymnaster och psykologer gjort bedömningarna?



Parallellt fortsätter ansträngningarna i Brunflo med att göra arbetsplatsen attraktiv för fast anställda läkare genom att avlasta dem. Patientsäkerheten stärks genom tydliga medicinska och administrativa riktlinjer. Senast har de infört videomöten mellan läkare och patient, där båda kan sitta hemma men ändå träffas i slutna, digitala rum.


Pengar på hyrläkare har kunnat sparas in för att andra yrkesgrupper tar på sig mer avancerade arbetsuppgifter. 



Har ni fått högre lön också?


— Inte än så länge, eftersom det varit ett projekt. Alla fast anställdas arbetsuppgifter har förskjutits, också från oss distriktssköterskor till undersköterskorna. Vi ska alla ha mer betalt tycker jag, säger Cecilia Palmgren.