Som nattsjuksköterska märkte Linda Gellerstedt hur svårt patienterna hade att sova på sjukhuset. De var oroliga, hade ont, stördes av stökiga sänggrannar, personalens spring och pipande larm. Hon ifrågasatte att den enda strategin för att hjälpa dem var att dela ut sömntabletter. Det blev starten för hennes egen forskning om patienters sömn på sjukhus.


När hon intervjuade patienter på två akutvårdsavdelningar trodde hon att de skulle berätta om buller, tända lampor och hårda sängar.


— Visst sa de att miljön inte var optimal, men det mest avgörande var att mötas av en trygg och kompetent sjuksköterska, som kändes omhändertagande och ingav förtroende. Det måste vi sjuksköterskor ta på stort allvar, även om vi är stressade av alla arbetsuppgifter. Intervjuerna blev känslosamma, för patienterna längtade hem så starkt för att få sova, säger Linda Gellerstedt, som är doktorand vid Sophiahemmet högskola och Karolinska institutet i Stockholm.



En patient berättade att när sjuksköterskan tydligt visade att hon hade kontroll på smärtlindring, droppet och nästa dags undersökning kunde patienten själv släppa taget och somna.


Linda Gellerstedt ville testa olika omvårdnadsinsatser för att utvärdera om de ledde till bättre sömn.


— Men det fanns förvånansvärt få studier om sömn och omvårdnad på akutsjukhus. Inställningen har varit att natten bara är ett vakuum och att vården sker på dagen. Ändå är god sömn så betydelsefullt för tillfrisknandet.


Hon har därför i stället kartlagt patienters sömn, genom att intervjua både patienter och sjuksköterskor. Sjuksköterskorna var engagerade och ville hjälpa patienterna att sova bättre. Men de saknade verktyg och dessutom förståelse i organisationen. Deras omtanke krockade med krav på medicinska insatser, kontroller av vitala parametrar och till och med städning. Nattsjuksköterskornas dilemma bekräftas av en färsk brittisk studie.



Att sjuka får sämre sömn visar svensk omvårdnadsforskning, där patienter med hjärt-kärlsjukdom, prostatabesvär, parkinson och hemdialys studerats. De flesta av studierna har gjorts utanför sjukhus.


De hjärtsjuka har kort sovtid, vaknar många gånger på natten och dessutom tidigt på morgonen. Det vet omvårdnadsprofessor Ulla Edéll-Gustafsson och omvårdnadsforskaren Anna Kjellsdotter vid Linköpings universitet och högskolan i Skövde som mätt sömn med EEG på kranskärlssjuka och frågat 880 patienter.


— Från början stör oron över den kommande kranskärlsoperationen deras sömn. Men tyvärr är sömnproblemen kvar efter sex månader och även efter fem år, säger Ulla Edéll-Gustafsson.



Under sömnen är immunförsvaret som mest aktivt, vilket gynnar läkning och skydd mot infektioner. Samtidigt bearbetas och sorteras minnen och lärande. Hjärtpatienterna får för lite djupsömn, som anses som viktigast och mest återhämtande. Under djupsömnen sjunker puls, blodtryck, temperatur och även stresshormonet kortisol. Den sovande ligger helt stilla med avspända muskler.


Den mesta djupsömnen sker under den förs­ta delen av natten, då kroppen och hjärnan ser till att fylla behovet. Sedan följer sömncykler på cirka 90 minuter åt gången, med ytlig sömn, djupsömn och REM-sömn där de mesta drömmarna kommer.


— Vi sjuksköterskor bör därför i möjligaste mån lämna patienterna i fred efter att vi gått runt första nattvarvet vid 22-tiden, åtminstone under två sömncykler. På morgonen är det inte lika allvarligt att störa med mätningar och provtagning, säger Ulla Edéll-Gustafsson.



Hon får medhåll från sömnprofessorn Jan Hedner på Sahlgrenska universitetssjukhuset, vars mormor sa att sömnen före midnatt är den bästa. Antagligen hade hon rätt långt innan forskningen pekade ditåt. Men samtidigt är alla unika och har sin egen dygnsrytm, en fysiologisk bioklocka som bestämmer när det är tillåtet eller förbjudet med sömn.


— Det är lite orättvist att de morgonpigga alltid får sova ut. Kroppens förmåga att flytta sovtid är begränsad. Att skjuta på sin dygnsfas orsakar mångas sömnstörningar, inte minst ungdomars, säger Jan Hedner.


Det här kallas också cirkadisk rytm och ledde till ett Nobelpris förra året för studier på cellnivå.
 Dagsljuset spelar också en stor roll. Det rapporteras från näthinnan till hjärnan, som ställer in den inre klockan.


Förskjuts dygnsrytmen försämras kroppens kontroll av glukos, insulin och aptit. Sömnbrist ökar risken för fetma, diabetes och hjärt-kärlsjukdom. Utvakade patienter blir mer smärtkänsliga och sämre på att hantera tillvaron eftersom humöret sjunker och både minne och tankeförmåga försämras.



Sjuksköterskan Amanda Hellström har i sin doktorsavhandling letat efter omvårdnadsåtgärder, förutom att ge läkemedel, som kan hjälpa patienter att sova, här och nu, på sjukhus eller ett boende. Hon hittade fyra hjälpmedel som kan ge effekt: ryggmassage, lyssna på musik, regn som faller och liknande, titta på musikvideor med landskap som seglar förbi eller akupunktur.


Men studierna var få, så evidensen är låg.


— Det är ändå hoppfullt och något man kan försöka med. Andra insatser gav inte någon effekt alls på sömnen. Det var aromaterapi, protokoll med strängt fokus på sömnhygien med mörker och tystnad eller avslappning i samband med sänggående, säger Amanda Hellström.


Det är känt att fysisk aktivitet och motion förbättrar sömnen. Men sömnen beror också på hur mycket vi använder hjärnan. Tunga ögonlock är hjärnans sätt att dra ner rullgardinen när den är trött.


Mental aktivitet var till och med det som gav bäst effekt på äldres sömn när Amanda Hellström analyserade data i en stor, nationell äldrestudie.


— Det kan till exempel vara quiz, korsord och sällskapsspel som gör att man får tänka till. När jag också följde äldre på boenden var regelbundenheten viktig, med sociala händelser som måltider, fika, aktiviteter och att vistas i ljus, gärna ute.



Sömnproblem är ett folkhälsoproblem i Sverige, spritt långt utanför sjukhus och äldreboenden. Hela 38 procent av alla vuxna uppger att de har någon grad av sömnbesvär och allt fler söker specialistvård för att få hjälp.


Många har bakomliggande sjukdomar som sömnapné, restless legs eller smärttillstånd. Men kvar finns alla som utan fysisk orsak har svårt att somna, vaknar ofta och tidigt och har besvär av det dagtid, så kallad insomni.


— För den stora gruppen är kbt förstahandsvalet av behandling. Det är effektivare än läkemedel och resultatet håller i sig längre, säger Torbjörn Åkerstedt, sömnprofessor på Stressforskningsinstitutet vid Stockholms universitet.


Problemet är att terapeuterna som arbetar med kognitiv beteendeterapi inte räcker till. Men Christina Sandlund tror att hennes profession kan bli lösningen för att så många patienter som möjligt ska får hjälp. Hon är distriktssköterska på Telefonplans vårdcentral i Stockholm och doktorand på Karolinska institutet.



Christina Sandlund har startat sjuksköterskeledda kbt-grupper för patienter med insomni på sju vårdcentraler i Stockholms läns landsting och utvärderat resultaten i en randomiserad studie. Den visar att patienterna sover bättre och använder mindre sömnmedel än jämförelsegruppen och att effekten finns kvar efter ett år.


— Redan vid den första träffen blir många patienter lättade när de får höra hur lätt sömnsvårigheter utvecklas och vidmakthålls. Då känner de sig mer normala. Efter några nätter med dålig sömn börjar man snabbt oroa sig för att inte få sova. Sedan ändrar man sina sömnvanor genom att lägga sig tidigare, ligger vaken flera timmar och ältar oros­tankar, säger hon.


Att prestera sömn går inte, i stället får patienterna under de sju träffarna lära sig metoder som fungerar. Den mest effektiva är sömnrestriktion. Då räknar patienten ut hur många timmar hen verkligen sover av de timmar som tillbringas i sängen. Om det blir sex timmar, så är det maxtiden som personen får sova. Både tiden för läggdags och för uppstigande slås fast och inget smygsovande i soffan är tillåtet.


På så vis utnyttjas sömnbristen för att bygga upp ett sömnbehov.


— Redan efter en vecka brukar patienterna somna snabbt och sova hela nätterna. Då får de en känsla av att inget är fel på dem och att kroppen fungerar som den ska.



Distriktssköterskorna tar gärna emot även deprimerade personer i grupperna. Mycket tyder på att störd sömn är en del av orsakerna till depression och att kbt mot sömnstörning ger snabb minskning av depressionssymtomen. Dessutom verkar sömnterapin till och med skydda mer mot återfall än sedvanlig kbt, enligt tidigare forskning.


Lindas omvårdnadstips:

  • Börja med det lilla
    Tänk efter hur just du kan jag hjälpa patienterna att sova. Bemötandet är A och O, många tysta, lidande patienter öppnar sig på natten.
  • Planera störande moment
    Samordna nattens kontroller, läkemedel, och b-glukoskontroller, i stället för att väcka vid flera tillfällen.
  • Tänk på sömncykler
    Varje sömncykel är omkring 90 minuter. Lämna om möjligt patienterna ostörda några sömncykler.
  • Arbeta personcentrerat
    Frågan "Berätta hur din natt varit?", ger ett utförligare svar än: "Hur har du sovit?" Arbeta utifrån svaret och utvärdera. Tänk inte "ja, ja, sova får hen göra hemma".
  • Utse en sömnansvarig
    Sömn är lika viktigt som smärta, sårvård och nutrition. Den områdesansvariga kan följa forskningen och sprida kunskap.

Linda Gellerstedt,
Sophiahemmet Högskola och Karolinska Institutet